Псориазис - нови открития за патогенезата и терапията
Псориазис - нови прозрения в патогенезата и лечението
Mrowietz, Ulrich; Рич, Кристиян
Научните познания от последните няколко години доведоха до нов начин на разглеждане на патогенезата и концепцията за болестта на псориазис. Разширеният поглед върху бремето на заболяването при тази честа хронична дерматоза също прави необходимост от преоценка. Поради сходства във възпалителния процес и свързаните с него заболявания, както и в отговор на определени терапии, псориазисът е включен в групата на „имунно-медиираните възпалителни заболявания“ (IMID), която включва още ревматоиден артрит и болест на Crohn. В рамките на тази група псориазисът се утвърди като модел на заболяване; Съвременните терапевтични средства като терапевтични антитела се разработват за първи път специално и предимно за псориазис и едва по-късно се тестват за други показания. Целта на този преглед е да обобщи новите открития относно патогенезата, значението на съпътстващите заболявания и терапията и управлението на терапията.
Целите на обучението на тази статия са:
- Псориазисът трябва да се разбира като комплекс от кожни прояви и съпътстващи заболявания въз основа на хронична, имунологично медиирана възпалителна реакция
- Да се изяснят ограниченията на засегнатите пациенти поради тежестта на заболяването и намаленото здравословно качество на живот
- Да се покажат възможностите за терапия въз основа на съществуващите насоки и със специално внимание на най-новите лекарства, които конкретно се намесват в болестния процес.
Епидемиология и генетика
Псориазисът се характеризира с постоянно разпространение от 2 до 3 процента в западните индустриализирани страни. За Германия това означава брой от около два милиона засегнати пациенти (Таблица 1). Това прави псориазисът едно от най-често срещаните хронични възпалителни заболявания (за сравнение: разпространението на ревматоиден артрит около 0,8 до 1%, болестта на Crohn около 0,5%). Според Централния институт за задължително здравно осигуряване през първото тримесечие на 2000 г. е имало около един милион контакти с лекари поради псориазис, около половината от тях с дерматолог, а другата половина със семейния лекар.
В около 40 процента от случаите псориазисът се среща в семейства, има връзка с характеристиките на системата HLA (HLA-Cw6 и -DR7) и пациентите обикновено са във второто до третото десетилетие от живота в началото на заболяването. Тази форма е известна още като псориазис тип 1. При псориазис тип 2 няма фамилно групиране и HLA асоциация, пикът на първата проява е в петото до шестото десетилетие от живота (1).
Тъй като първата проява на псориазис се проявява в половината от всички случаи преди 22-годишна възраст, пациентите страдат от псориазис в продължение на много десетилетия и е необходима терапия през целия живот, особено при по-тежките хронични форми.
Клинични форми на псориазис
Типичната кожна промяна (първична флуоресценция) при псориазис е рязко очертаната еритросквамозна плака, при която инфилтрацията и зачервяването могат да се разглеждат като клиничен корелат на възпалението и лющенето като признак на хиперпаракератоза. Около две трети от пациентите изпитват сърбеж (8).
При около 30 процента от пациентите псориатичният възпалителен процес засяга матрикса на ноктите и/или нокътното легло и води до типични промени в ноктите (Фигура 1g), които са обобщени като псориазис на ноктите. Те включват петнисти, белезникави промени (левконихия) и точковидни дефекти на ноктите (петнисти нокти) до дистрофия на нокътната плочка, както и подобно на трески кървене и кафеникаво обезцветяване на нокътното легло (маслени петна).
Псориатичен артрит
При около 20 процента от пациентите възпалително заболяване на ставите, известно като псориатичен артрит (PsA), се появява много години след появата на първата кожна проява. Въпреки това, PsA рядко може да се появи без или преди появата на кожни симптоми. Засягат се малките стави на пръстите на ръцете и краката, които обикновено включват дисталната интерфалангеална става (полиартрит; "DIP артрит") или отделни големи стави (олигоартрит). При около 40% от пациентите с PsA има (допълнително) спондилартрит и сакроилеит. Типично е предимно асиметрично засягане на ставите, например артрит на всички стави на пръста (засягане на лъча) до пръстите, при които не е засегната нито една или само една става. Възпаление в областите, в които сухожилията, сухожилията или ставните капсули се излъчват в костите, е типично за PSA, като е възпалено (ентезит), при което прикрепването на ахилесовото сухожилие е най-често засегнато. Възпалителното засягане на сухожилията и обвивките на сухожилията може да доведе до подуване на засегнатия пръст или пръст, известен като дактилит.
Клинични степени на псориазис
При класифициране на тежестта на псориазис се разграничава леко от умерено до тежко заболяване. При определяне на тежестта на кожните симптоми на псориазис се взема предвид. Това обикновено се определя чрез определяне на "Индекс на зоната и тежестта на псориазиса" (PASI), който записва симптомите на еритема, инфилтрацията и лющенето, както и степента, до която са засегнати четирите области на тялото, главата, торса, ръцете и краката (e3), или процента засегнатата телесна повърхност ("телесна повърхност", [BSA]).
При достигнат PASI 40, съгласно насоката S3, PASI> 10 е критерият за умерен до тежък псориазис. Ако се използва BSA, BSA> 10 се счита за характеристика на умерен до тежък псориазис (14).
От друга страна, е включено и индивидуалното увреждане на качеството на живот, свързано със здравето, за което се е доказал "Дерматологичният индекс за качество на живота" (DLQI) (въпросник на: http://www.dermatology.org.uk/index.asp?portal/ качество/dlqi.html). DLQI варира от 0 до 30. При стойности от 0 и 1 пациентът обикновено не е засегнат от своето кожно заболяване, при стойности> 10 увреждането вече е много тежко (11). Всички параметри също се използват за оценка на ефективността в клиничните проучвания и са подходящи за определяне на целите на терапията. От PASI> 10 или BSA> 10 и DLQI> 10, се предполага умерен до тежък псориазис, който обикновено изисква системна терапия (12, 13). Когато се оценява тежестта на псориазис, трябва да се вземат предвид и други параметри, като отговор на предишни терапии, засягане на видими области (включително скалпа и ноктите) или гениталната област и наличието на определени симптоми като сърбеж, който в специални случаи може да бъде системен Направете терапия необходима (14).
В допълнение към тежестта на заболяването е важна активността на псориазис. Анамнестичната информация за появата на нови лезии за кратък период от време, разпространението на съществуващите огнища и многократния рецидив след терапия може да бъде израз на високо ниво на активност на заболяването. Тези фактори по-специално са от голямо значение за избора на терапевтични стратегии.
Съпътстващи заболявания
Пациентите с псориазис страдат по-често от някои съпътстващи заболявания, които са от голямо значение за заболеваемостта, а в някои случаи и за смъртността от заболяването и по този начин могат да ограничат продължителността на живота (15). Повишената поява на сърдечно-съдови заболявания като инфаркти или инсулти предполага, че хроничният възпалителен процес може да бъде пряко или косвено ангажиран. Прякото участие, например чрез ендотелна дисфункция чрез постоянно повишени нива на медиатори като съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), води до факта, че пациентите с псориазис или PsA без класически рискови фактори са значително увеличили атеросклерозата страдат (16, e4). Тази връзка на функционално и патофизиологично ниво е част от настоящата концепция за коморбидност.
Рискът от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с псориазис се увеличава допълнително от повишената поява на метаболитния синдром, комплекс от артериална хипертония, диабет и нарушения на липидния метаболизъм, свързани с основното затлъстяване (17). Среща се около два пъти по-често при 40 до 60-годишни пациенти с псориазис, отколкото при контролни лица (18).
Преките и непреки ефекти могат да обяснят, че в зависимост от възрастта и тежестта на заболяването, пациентите с псориазис имат значително повишен риск от развитие на коронарна склероза, инфаркт или инсулт. Например при 30-годишен пациент с тежък псориазис рискът от инфаркт на миокарда е около три пъти по-висок (19), а рискът от смърт от инфаркт или инсулт при пациенти, лекувани рано и многократно в болница заради псориазис, е около 2,6- пъти увеличени (20).
За грижата за пациенти с псориазис това означава, че трябва да се обърне специално внимание на съпътстващите заболявания като метаболитен синдром и тяхната терапия, а други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания трябва да бъдат лекувани и елиминирани.
Качество на живот
Сравнителни проучвания и големи проучвания сред членовете на организации за самопомощ на пациенти показват, че пациентите с псориазис са психически и психологически увредени по същия начин, както пациентите със сърдечни заболявания, злокачествени заболявания или диабет (21, 22, e5). Проучване, проведено в Германия през 2005 г. върху пациенти, които са се явили на дерматолог поради псориазис, показва висока средна активност на заболяването и значително увреждане на качеството на живот, свързано със здравето, със среден DLQI от 8,6 (23). В допълнение към повишените суицидни тенденции, пациентите с псориазис имат и по-депресивни заболявания и повишена консумация на алкохол (24). Подобно на други хронични кожни заболявания, псориазисът води до изразена стигматизация при засегнатите хора. Според подходящи проучвания механизмите за справяне с умения (умения за справяне) са намалени при хора с псориазис.
Насоки и терапевтични цели при псориазис
Разбирането на значителното увреждане на засегнатите пациенти и концепцията за псориазис като възпалително системно заболяване с ясна заболеваемост и повишена смъртност доведоха до обсъждане на терапевтичните цели за псориазис на фона на неадекватна до момента ситуация с доставките (23).
Като терапевтични цели за краткосрочно и дългосрочно лечение на псориазис са предложени минимум 75% подобрение в PASI (PASI 75) и намаляване на DLQI до 0 или 1 (14). Минималната цел, която трябва да доведе до промяна в лечението, ако не бъде постигната, е 50% подобрение в PASI и намаляване на DLQI до стойности от 6 седмици без прекъсване.
Аналозите на витамин D3 (калципотриол, такалцитол) постигнаха голямо значение през последните години. И тук, въпреки малко по-слабия ефект, има добър профил риск-полза; странични ефекти като локално дразнене в началото на терапията са редки. Комбинираният препарат на аналог на витамин D3 калципотриол и умерено мощен кортикостероид, за които е на разположение контролирано проучване за период от една година, се използва много успешно и в много случаи като терапия от „първа линия“. Препаратът може да се използва веднъж на ден, ефективността и безопасността/толерантността му са високи (25, e6). Антралинът все още се използва успешно в клиники, но лечението играе само незначителна роля в амбулаторната терапия поради ниската си практичност. Тук също трябва да се наблюдават локални раздразнения ("антралинов дерматит"). Катраните, за които има отрицателна оценка на съотношението полза-риск, вече не са от значение при локалната терапия на псориазис (11). Препаратите за кърмене са важно допълнение към специфичната терапия на псориазис, придружаваща терапия или по време на интервала на лечение.
светлинна терапия
При умерени форми на псориазис и такива, които не се повлияват само от локално лечение, използването на ултравиолетова светлина е подходящо за предизвикване на ремисия, но не като поддържаща терапия, което е свързано с повишен риск от рак на кожата. Днес UVB терапията с тесен спектър (311 nm) се използва най-вече. Облъчването с UVA след прилагане на фотосенсибилизатор (псорален) през устата, над водата за баня или като крем (PUVA) показва висока ефективност.
Системна терапия
Системното лечение е особено подходящо за пациенти с умерен и тежък псориазис и за пациенти с чести рецидиви и висока активност на заболяването. През последните години показанието е разширено и винаги трябва да се има предвид, ако други терапевтични мерки не могат да постигнат достатъчен терапевтичен успех. Това включва пациенти с тежък псориазис на ноктите или особено изразено засягане на видими зони.
Чудесно допълнение към терапевтичния репертоар са биологичните препарати, одобрени за псориазис (Таблица 2), които имат добър профил риск-полза като цяло и също са ефективни при пациенти, които не могат (вече) да не бъдат адекватно лекувани с конвенционални системни терапевтични средства. Биопрепаратите са генетично или биотехнологично произведени продукти от живи клетки. Това са цитокини, слети протеини от повърхностни молекули и постоянният фрагмент от имуноглобулини или антитела, които компенсират дисбаланса на дисрегулираната имунна система и по този начин облекчават клиничните симптоми.
Терапевтичните антитела срещу TNFa, инфликсимаб и адалимумаб показват много добра ефективност при псориазис вулгарис и псориатичен артрит.
Ефективността на Etanercept, сливан протеин, насочен срещу TNFα, е сравнима с тази на антителата при псориатичен артрит. За да се постигне значително подобрение на кожните симптоми, обикновено се използват по-високи дози от 2-50 mg/седмица през първите дванадесет седмици.
Ефализумаб, антитяло срещу молекулата на клетъчната адхезия LFA-1 ("антиген 1, свързан с левкоцитната функция") инхибира миграцията на възпалителни клетки в кожата и е ефективен само при псориазис вулгарис, но не и при псориатичен артрит. Терапията е успешна при около 40% от пациентите след шест месеца, но отделните пациенти се възползват от дългосрочна терапия.
С всички биологични препарати, одобрени за псориазис, има повишен риск от инфекция по време на употреба. При антагонистите на TNFa съществува риск и от реактивиране на туберкулозата. Валидните S3 насоки „Терапия на псориазис вулгарис“ (11) предоставят подробна информация относно доказателствата за ефективността на различните локални и системни препарати, както и много практически препоръки за тяхното използване.
Конфликт на интереси
Проф. У. Мровец е получавал такси за консултантски услуги, лекции, пътни разходи от следните компании и е участвал в изпълнението на клинични проучвания и проекти за научно сътрудничество със следните компании: Abbott, Biogen-Idec, Fumapharm, Essex, Schering-Plough, Centocor, Wyeth, Merck - Serono, Leo Pharma, Galderma.
Проф. К. Райх е получавал хонорари и/или пътни разходи за консултантски и/или лекторски дейности от следните компании и/или е участвал в провеждането на клинични проучвания за следните компании: Abbott, Biogen-Idec, Bristol-Meyers Squibb, Centocor, Essex Pharma, Leo Pharma, Schering-Plough, Merck-Serono и Wyeth.
Дати на ръкописи
представено: 6 май 2008 г., преработена версия приета: 17 септември 2008 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Улрих Мровиц
Център за псориазис
Катедра по дерматология, венерология и алергология
Университетски медицински център Шлезвиг-Холщайн, Кампус Кил
Schittenhelmstrasse 7, 24105 Кил
Имейл: [email protected]