Психофармакологията на делириум ÖGPB

Пациентите с делириални симптоми, особено тези в напреднала възраст, често представляват голямо клинично предизвикателство както в соматичното, така и в психиатричното отделение. Делирията често остава неоткрита и засегнатите не получават подходяща фармакотерапия. Понякога е особено трудно да се разграничи от деменция, въпреки че пациентите с деменция също могат да развият делириум. (CliniCum невропсия 5/18)

Делириумът или делириумът е остра органично причинена психоза и описва етиологично неспецифичен синдром, характеризиращ се с нарушения на съзнанието с остро начало и вълнообразен ход, със специално внимание на качественото нарушение на съзнанието в смисъл на нарушение на вниманието и объркване. Промените в когнитивните функции, възприятието, психомоторните функции и нарушенията на ритъма на сън и събуждане са допълнителни симптоми. Информационното поле описва диагностичните критерии за делириум съгласно ICD-10 (Международна класификация на болестите, 10-та ревизия).

При кодиране на делириум се прави разлика между делириум без деменция (ICD-10: F05.0) или с деменция (F05.1), делириум със смесена етиология (например следоперативен делирий, F05.8) и делириум " неуточнено “(F05.9). В специализираната литература се приема, че приблизително 30 до 60 процента от делириума в стационарните условия остават неоткрити, особено хипомоторният делирий, описан по-долу (хипокинетичен делирий, „безшумен делириум“, остро объркване без възбуда) често се пренебрегва. В някои случаи вместо делириум се диагностицира депресия или деменция, като дементиращите пациенти всъщност са особено склонни към делириум по време на престоя в болница (Erkinjuntti et al., 1986). Делириумът значително увеличава смъртността по време и след престоя в болница (McCusker et al., 2002), но правилната и ранна диагностика, както и адекватните терапии значително подобряват прогнозата.

Следователно признаването на коморбидността на деменцията и делирия също е от съществено клинично значение, както е обяснено в консенсусното изявление на Австрийското дружество по невропсихофармакология и биологична психиатрия (ÖGPB) (Kasper et al., 2015). Делириумът е най-честото усложнение при хоспитализирани пациенти на възраст над 65 години и се среща при около 15 процента от всички пациенти във вътрешните отделения (Erkinjuntti et al., 1986) и при 30 до 40 процента от пациентите в хирургичните отделения в тази възрастова група. Съществува относително голямо количество литература за следоперативния делириум в контекста на ортопедични и сърдечни интервенции при възрастни хора. Почти 40 процента от всички пациенти, които са претърпели операция на фрактура на тазобедрената става, имат симптоми на делириум. Има висока честота и при пациенти, претърпели сърдечна операция. В постоперативния медицински контекст за интензивно лечение терминът „транзитен синдром“ често се използва синонимно за делириум, тъй като се предполага, че следоперативното объркване намалява.

Делириумът в ICD-10 (Международна класификация на болестите, 10-та ревизия):

Нарушение на съзнанието с намалено внимание или невъзможност за обръщане, насочване, задържане
Глобално разстройство на познанието, объркване, увреждане на паметта, нарушения на възприятието (с погрешни преценки, оптични халюцинации), заблудителни явления
Психомоторни нарушения
хипермоторен или хипомоторен делириум
Нарушение на цикъла сън-събуждане
Остро начало и колебания

Подозира се причинна церебрална или системна болест.

1. Лечение на делириум

Делириумът е спешна медицинска помощ, при която определянето и лечението на основната (ите) причина (и) винаги е основната стъпка в лечебната верига (Фигура 1). Следователно фармакотерапията трябва да се фокусира основно върху причината (ако е известна). Психотропната терапия е показана, за да може да се лекуват общите симптоми на делириум (вж. Информационното поле) с лекарства при всички етиологии и да се сведе до минимум продължителността и интензивността на объркване (Фигура 1, Таблици 1а и 1б). В случай на опасна възбуда или продуктивни психотични симптоми е необходима остра психофармацевтична терапия, но се препоръчва повишено внимание, ако количествено нарушение на съзнанието (сомнолентност-сопорком) се развива бързо и ясно.

Трябва да се помисли и за редки причини за делириум като автоимунен енцефалит (напр. Анти-NMDA рецепторен енцефалит) или неконвулсивен епилептичен статус, тъй като те изискват специална диагностика и жизненоважна терапия. Антипсихотиците, механизмът на действие на които включва антагонизъм на допаминовия рецептор, са най-клинично значимата група вещества както за остро лечение на делириум, така и за профилактика, в съответствие с предположението, че излишъкът от допамин участва в патогенезата на делириума (Maldonado, 2017) . Други възможни патогенетични фактори все още не са отразени в стандартите за психофармакологична терапия за делириум. Поради тяхното объркване (с ограничено прозрение и преценка) и поради жизнената заплаха, делириалните пациенти едва ли ще бъдат включени в бъдещи научни проекти по медицински етични причини; Например, към днешна дата не е публикувано проучване, което да изследва основните механизми на делириума с помощта на допаминова транспортна сцинтиграфия (DAT-SPECT, клинично установено за диагнозата на Паркинсон).

Използването на антипсихотици за делириум обикновено се препоръчва при по-ниски дози, отколкото при шизофренични заболявания. След като бъде намерена целевата доза, терапията трябва да продължи седем до десет дни, след като няма симптоми. Тази антипсихотична терапия е необходима не само за хипермоторен делириум, но и за хипомоторен делириум, който често е по-труден за диагностициране, трябва - в допълнение към лечението на основното органично заболяване, което го причинява - да се лекува с адекватно антипсихотично лечение. CAM (метод за оценка на объркването) се е утвърдил като диагностичен инструмент за стандартизирана оценка и документиране на делириум, подходящ както за хипер, така и за хипомоторна форма. Фигура 2 показва съкратената форма на CAM, която може лесно да се използва в ежедневната клинична практика. За да може да се диагностицира делириум, трябва да бъдат изпълнени елементите „остро начало и променлив ход“ и „разстройство на вниманието“ и поне един от двата елемента „формално мисловно разстройство“ и „променено състояние на съзнанието“.

Версията CAMICU (метод за оценка на объркването за отделението за интензивно лечение), специално разработена за отделения за интензивно лечение, съдържа тестове, които не изискват от пациента да говори; следователно е подходящ и за хора, които все още са интубирани. В отделенията за интензивно лечение (CAM-ICU) промененото състояние на съзнанието (критерий 4) се определя от скалата на Ричмънд за възбуда (RASS) с оценки от минус 5 до минус 1 (= не може да се събуди до сън), нула (= бдителност и спокойствие) и 1 до 4 (= неспокоен до възбуден, агресивен в екстремни). Дигитално афинираният лекар вече има приложения за смартфони за приложение CAM-ICU. Важните немедикаментозни интервенции включват помощ при когнитивни ограничения, лишаване от сън, обездвижване, зрителни и слухови функционални ограничения и дехидратация (Фигура 1): подкрепа за ориентация, протоколи за сън и ритмични мерки, помощни средства за ходене, слухови и визуални средства, достатъчно течности (Inouye et al., 1999). Преди планирана хирургична процедура, оптимизирането на вътрешната терапия ("вътрешно одобрение") и предварителната анестезия и предварителната обработка на зависимите вещества са стандартни превантивни мерки.

1.1. Медикаментозна терапия за остър делириум

1.1.1. Антипсихотици. Поради подобрения профил на страничните ефекти, антипсихотиците от второ поколение, като арипипразол, амисулприд, оланзапин, кветиапин и рисперидон, се използват все по-често за лечение на делириум; това се подкрепя от положителни рандомизирани, контролирани клинични проучвания (Kishi et al., 2016: мета-анализ на антипсихотици от второ поколение (SGA) в сравнение с халоперидол). Азбучен списък, включително информация за дозата, може да се намери в Таблица 1а за антипсихотична терапия на делириум. Рисперидон 1–4 mg/ден в специализираната литература предлага по-добра или еквивалентна ефективност в сравнение с други антипсихотици или с по-малко поносимия халоперидол (екстрапирамидни двигателни симптоми, EPMS или паркинсоноид). В рамките на SGA рисперидонът е относително по-малко успокояващ и терапевтичен вариант както за хипер, така и за хипомоторен делириум. Рисперидон в препоръчителна доза 1–4 mg/ден е одобрен за лечение на агресия при пациенти с деменция.

Агресията при деменция се проявява като поведенческо разстройство или в хода на делириращи дерайлирания, но рисперидон няма изрично одобрение за лечение на диагнозата делириум. Халоперидол е одобрен за лечение на остър делириум с указания за дозиране от 1–10 mg на ден (вж. Информация за продукта). Други антипсихотици се използват за лечение на делириум извън употребата, одобрена от органите по лекарствата („извън етикета“). Lonergan и сътр. (2007), публикувана в статия за преглед на Cochrane, че понастоящем няма доказателства, че халоперидол с ниски дози (Пила под: 05/2018, невропсия

За съжаление не можем да коментираме тази статия.