Първична и болнична помощ - актуализиране на недохранването
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10133
Публикация: 2 октомври 2019 г.
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (10): 320-323
Селина Бернет а, Лорънс Гентън б, Клаудия Кригер в, Филип Шютц а
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
кантонална болница в Аарау; b Университетска болница Женева; c Kantonsspital St. Gallen
Недохранването е често срещан и нарастващ проблем при нарастващото полиморбидно, възрастно население. По-нататък бихме искали да обсъдим няколко точки, свързани с недохранването и да разгледаме специална форма - синдром на късото черво. Бихме искали също така накратко да представим нови вълнуващи концепции за ролята на микробиома в недохранването.
Някои принципи на недохранване
До 30% от пациентите в стационарните условия имат повишен риск от недохранване [1], поради което недохранването се превърна във важна тема в стационарните условия. Особено засегнати са полиморбидни пациенти, които често са предразположени поради обездвижването и хроничния ход на заболяването.
Какви са патофизиологичните причини за недохранване?
Какво означава недохранването за пациентите?
Недохранването е свързано с лоши резултати (по-дълъг престой в болница, увеличени нива на повторна хоспитализация, по-ниско качество на живот) и с по-висок риск от инфекции и смъртност [1, 3–5]. Следователно предотвратяването на недохранването или лечението му възможно най-добре е от основно значение.
Използването на хранителна терапия изглежда интуитивно правилно. Съществуват обаче различни индикации от патофизиологична гледна точка, че коригирането твърде бързо с твърде много хранене в острата фаза на заболяването също може да бъде вредно („прехранване“).
През 2016 г. група експерти разработи хранителен алгоритъм, който може да се използва в клинична обстановка и се основава предимно на физиологични съображения (фиг. 1) [6].
цял екран Илюстрация 1: Адаптиран алгоритъм съгласно консенсус на експертната група [6]. Препечатано от Bounoure L, et al. Откриване и лечение на медицински болни с или с риск от недохранване: Предложени процедури въз основа на утвърдени насоки. Хранене. 2016; 32 (7-8): 790-8., С разрешение от Elsevier.
На първо място, важно е да се идентифицират рисковите пациенти. Възможен инструмент за скрининг е Nutritional Risk Score (NRS 2002; www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/14_nutritional_risk_score_n_kondrup.pdf), който показва възрастта на пациента, хранителния статус и тежестта на заболяването Включва болест. Ако резултатът е повишен, съществува риск от недохранване. Необходимостта от индивидуална хранителна терапия се обсъжда в интердисциплинарен екип. След това хранителната терапия се ескалира на етапи според алгоритъма в зависимост от успеха. Индивидуалните цели на лечението се определят в зависимост от тежестта на заболяването.
Недохранването често е резултат от различни фактори, които се събират при хронично болни пациенти. Съществуват обаче и специфични клинични картини, които могат да доведат до нарушение на абсорбцията в червата и - ако не се лекуват правилно - до недохранване, като синдром на късото черво.
Синдром на късото черво - специфичен пример за недохранване
Синдромът на късото черво описва форма на дефект на червата, която може да бъде резултат от съответно съкращаване на червата (напр. Следоперативно). Според Германското общество по хранителна медицина (DGEM), дефектът на червата се определя като неспособност да се поддържа протеинов, енергиен, течен и микроелементен баланс поради ограничен резорбтивен капацитет на червата. За степента на чревната недостатъчност, както и за съответното планиране на терапията, колко оставащо черво е все още функционално е от решаващо значение.
При хората усвояването на хранителни вещества и витамини се извършва почти изключително в тънките черва (2/3 йеюнум, 1/3 илеум); в дебелото черво водата се изтегля главно от все още много течния изпражнения. След хирургична резекция или функционална загуба на тънките черва (напр. Поради тумор или чревна исхемия) възниква липса на хранителни вещества и настъпва дехидратация - две потенциално фатални усложнения. Може да се появят и хологична диария, мастни изпражнения със загуба на мастноразтворими витамини, камъни в бъбреците и остеопороза. Дължината на останалото тънко черво след операцията позволява да се направят изводи за необходимата хранителна терапия. Ако оставащото тънко черво е 1 m и дебелото черво е запазено в своята непрекъснатост, пациентът обикновено не се нуждае от продължителна парентерална хранителна терапия.
Перспектива: Ролята на микробиомите и трансплантациите на изпражнения като терапевтични възможности?
Целият ни микробиом съставлява около 1 кг телесно тегло и се намира в цялото черво, предимно в дебелото черво. В нашите черва има приблизително толкова бактерии, колкото са клетките в тялото ни [8]. Ето защо не е изненадващо, че те играят важна роля в нашата диета. Въпреки че ролята на микробиома при затлъстяването е добре проучена, сега има нови вълнуващи прозрения за недохранването.
В областта на селскостопанските науки про и антибиотиците се използват от десетилетия за оптимизиране на растежа на селскостопанските животни. Изследване на Smith et al. [9] изследва развитието на теглото на мишки, които са получили трансплантация на изпражнения от недохранени малавийски близнаци в сравнение с мишки, които са получили изпражнения от близнаци партньори с нормално тегло. Установено е, че онези мишки, които са получили фекалиите на недохранения близнак, развиват недохранване, докато получават същата диета. Контролната група с фекалиите на нормално претегления близнак не е развила недохранване.
Blanton et al. [10] също така признава, че добавянето на пет щама бактерии към недохранени мишки може да увеличи мускулната маса и теглото. От това може да се заключи, че промените в състава на нашите чревни бактерии имат решаващо влияние върху нашия хранителен статус.
Проучванията върху хора показват, че при пациенти с нормално тегло в сравнение със затлъстели и аноректични пациенти има променен състав и разнообразие на чревни бактерии [11–15].
Така че употребата на про и антибиотици също може да подобри хранителната ситуация на човека?
Това беше целта на различни контролирани рандомизирани проучвания при деца [16–18]. Резултатите са противоречиви и в крайна сметка не може да бъде установен ефект от използването на антибиотици за напълняване. Използването на Synbiotic 2000 Forte (комбинация от бактерии и бактериални растежни стимулиращи пребиотици) за хранителна терапия също не показва ефект [19].
Но какво да кажем за трансплантацията на изпражнения, която вече е била успешна в модела на мишката?
Доказателствата за трансплантация на изпражнения за повтарящи се клостридиални инфекции и за лечение на болестта на Crohn са показани в различни проучвания [20–22]. Терапията за основното заболяване също доведе до подобряване на недохранването и наддаването на тегло.
По отношение на терапията с недохранване при други заболявания, клинични данни засега липсват.
Дори ситуацията с проучването да не е ясна към днешна дата, микробиомът със сигурност играе важна роля в нашия хранителен статус. Надяваме се как точно този факт може да се използва терапевтично в бъдеще, ще бъде показано в бъдещи изследвания - любопитни сме!
заключение за практика
• Много пациенти в клинични условия имат повишен риск от недохранване. Систематичният скрининг е важен за идентифициране на тези пациенти.
• Трябва да се търсят лечими причини и, ако е подходящо, да се установи хранителна терапия. Тук може да бъде полезен алгоритъм за терапия.
• В случай на специфични нарушения в червата, например синдром на късото черво, патофизиологичното разбиране е важно, за да се започнат правилните терапевтични стъпки. Останалата дължина на червата е прогностично от най-голямо значение.
• Нови данни за животни и хора показват, че микробиомът вероятно ще играе роля в недохранването. Промяната в микробиома чрез целенасочени трансплантации на изпражнения и използването на про и антибиотици са интересен потенциален нов терапевтичен подход.
Кредити
Адрес за кореспонденция
Професор доктор. мед. Филип Шютц
Началник на Обща вътрешна и спешна медицина
Кантонна болница Aarau AG
Телщрасе 25
CH-5001 Aarau
philipp.schuetz [at] ksa.ch
литература
1 полета S, et al. Асоциация на хранителния риск и неблагоприятните медицински резултати в различни медицински стационарни популации. Хранене. 2015; 31 (11-12): 1385-93.
2 полета S, et al. Разкриване на връзката между недохранването и неблагоприятните клинични резултати: Асоциация на остри и хронични мерки за недохранване с кръвни биомаркери от различни -патофизиологични състояния. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (3): 164-72.
3 Villet S, et al. Отрицателно въздействие на хипокалоричното хранене и енергийния баланс върху клиничния резултат при пациентите на интензивно отделение. Clin Nutr. 2005; 24 (4): 502-9.
4 Casaer MP, et al. Ранно срещу късно парентерално хранене при критично болни възрастни. N Engl J Med.2011; 365 (6): 506-17.
5 Lim SL, et al. Недохранването и неговото въздействие върху разходите за хоспитализация, продължителността на престоя, реадмисията и 3-годишната смъртност. Clin Nutr. 2012; 31 (3): 345-50.
6 Bounoure L, et al. Откриване и лечение на медицински стационари с или с риск от недохранване: Предложени процедури въз основа на валидирани насоки. Хранене. 2016; 32 (7-8): 790-8.
7 Matarese LE. Оптимизиране на храненето и течностите за пациенти със синдром на късото черво. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2013; 37 (2): 161-70.
8 подател R, Fuchs S, Майло R. Наистина ли сме много надхвърлени? Преразглеждане на съотношението между бактериалните и приемните клетки при хората. Клетка. 2016; 164 (3): 337-40.
9 Smith MI, et al. Добри микробиоми на малавийски двойки двойки, противоречащи на квашиоркор. Наука. 2013; 339 (6119): 548-54.
10 Blanton LV, et al. Чревни бактерии, които предотвратяват увреждания на растежа, предавани от микробиота от недохранени деца. Наука. 2016; 351 (6275).
11 Genton L, Cani PD, Schrenzel J. Промени на чревната бариера и чревната микробиота при ограничаване на храните, лишаване от храна и загуба на протеинова енергия. Clin Nutr. 2015; 34 (3): 341-9.
12 Tremaroli V, Kovatcheva-Datchary P, Backhed F. Роля на чревната микробиота в събирането на енергия? Добре. 2010; 59 (12): 1589-90.
13 Ley RE, et al. Микробна екология: човешки чревни микроби, свързани със затлъстяването. Природата. 2006; 444 (7122): 1022-3.
14 Turnbaugh PJ, et al. Свързан със затлъстяването чревен микробиом с -повишен капацитет за енергийна реколта. Природата. 2006; 444 (7122): 1027-31.
15 Gordon JI, et al. Микробиотата на човешките черва и недохранването. Sci Transl Med.2012; 4 (137): 137ps12.
16 Berkley JA, et al. Ежедневна ко-тримоксазолова профилактика за предотвратяване на смъртността при деца с усложнено тежко остро недохранване: многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet Glob Health. 2016; 4 (7): e464–73.
17 Trehan I, et al. Антибиотиците като част от лечението на тежко остро недохранване. N Engl J Med.2013; 368 (5): 425-35.
18 Isanaka S, et al. Рутинен амоксицилин за неусложнено тежко остро недохранване при деца. N Engl J Med.2016; 374 (5): 444-53.
19 Kerac M, et al. Пробиотици и пребиотици за тежко остро недохранване (проучване PRONUT): двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване за ефикасност в Малави. Лансет. 2009; 374 (9684): 136-44.
20 Cui B, et al. Трансплантация на фекална микробиота през средата на червата за рефрактерна болест на Крон: резултати от изпитване за безопасност, осъществимост и ефикасност. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30 (1): 51-8.
21 Ehlermann P, Dosch AO, Katus HA. Донорен фекален трансфер за повтаряща се диария, свързана с Clostridium difficile при сърдечна трансплантация. J Сърдечна белодробна трансплантация. 2014; 33 (5): 551-3.
22 Alang N, Kelly CR. Наддаване на тегло след трансплантация на фекална микробиота. Отворете форума Infect Dis. 2015; 2 (1): ofv004
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/