Първи германски насоки за дивертикуларна болест; Баварски медицински вестник
заден план
В хода на живота много хора развиват издатини в лигавицата на дебелото черво поради слаби мускули в стената на дебелото черво (морфологично псевдодивертикул). В Европа те обикновено се срещат в областта на сигмоидното дебело черво (лявата страна) и са известни като дивертикулоза. Разпространението зависи от възрастта и все още е около десет процента при хората под 50 години, но след това се увеличава до над 50 процента до 80-годишна възраст. За разлика от тях, в Азия дивертикулите обикновено се намират в цекума и възходящото дебело черво (от дясната страна). Дивертикулите често възникват вродени, така че се подозира генетична връзка. Изглежда обаче, че има и влияние на диетата, подобно на левостранната дивертикулоза.
Самото наличие на сигмоидна дивертикулоза само по себе си няма никаква стойност на заболяването, само когато се появят симптоми или усложнения, се говори за "дивертикуларна болест". Дивертикуларната болест е широко разпространена в Германия и показва значително увеличение на честотата през последните десетилетия. Годишно се лекуват над 125 000 стационарни пациенти. Една трета от засегнатите пациенти са на възраст над 75 години и по-голямата част от засегнатите пациенти са жени. През последните години обаче се наблюдава и значително увеличение на по-младите пациенти с остър дивертикулит.
През последните десетилетия с нарастващите научни доказателства се наблюдава непрекъснато по-нататъшно развитие в диагностиката и терапията на дивертикуларна болест, което през 2012 г. доведе до иницииране на насоки от Германското дружество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) и Германското общество за общи и Извършена висцерална хирургия (DGAV). Насоките за консенсус S2k бяха публикувани през 2014 г. и съдържат нова, изчерпателна класификация на дивертикуларните заболявания и доведоха до значителна промяна в стандарта на лечение (вж. По-долу) [1].
Клиничен вид и прогноза
Първо се прави разлика между остра и хронична форма на дивертикуларна болест или дивертикулит. Дивертикулярното кървене е специална форма, която е най-честата причина за кървене от долната част на стомашно-чревния тракт.
Курсът на дивертикулит е изключително различен при отделните индивиди. Има пациенти, които развиват свободна перфорация и представят остър корем с първата атака на остър дивертикулит. Други пациенти, от друга страна, съобщават за неспецифични коремни оплаквания, които съществуват от години или се повтарят, като запек, метеоризъм или тазова болка. Абсолютното мнозинство от пациентите с дивертикулоза обаче остават без симптоми за цял живот.
Хроничната дивертикуларна болест се определя от постоянни или повтарящи се симптоми. Има и случаи без очевиден дивертикулит, които се наричат „симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване“ и често са трудни за разграничаване от функционални чревни оплаквания като синдром на раздразнените черва. Ако има повтарящи се пристъпи на възпаление, се говори за хроничен дивертикулит, който като усложнение може да доведе до образуване на фистули (например към пикочния мехур) или белези на стенози със съответни симптоми.
Тъй като дивертикулозата не може да регресира, няма общи препоръки за диета, начин на живот, физическа активност или прием на месалазин или пробиотици, за разлика от първичната профилактика.
Класификация на дивертикуларната болест
Терапията на дивертикулит основно зависи от етапа. В миналото за тази цел са разработени голям брой различни класификационни системи, които обаче все още не са в състояние да обхванат целия спектър на заболяването. Следователно новите насоки за дивертикуларната болест препоръчват използването на новата система за класификация Класификация на дивертикуларната болест (CDD, Таблица 1). Новата класификация се основава на широко разпространената в Германия постановка на Hansen и Stock, както и на класификацията на Hinchey, но се разграничава по-точно и добавя типовете, липсващи в предишните системи.
Таблица 1: Класификация на дивертикуларна болест (CDD).
За потвърждаване на диагнозата и класифициране на острия дивертикулит е необходима процедура за изобразяване на напречно сечение. С подходящата експертиза сонографията може да се използва като единствен метод за първична диагностика и класификация. Въпреки това, по отношение на конкретни локализации като мезентериално или тазово възпаление или абсцеси, компютърната томография с интравенозно, орално и ректално приложение на контрастно вещество е диагностичният златен стандарт (Фигури 1а до 1г). Ядрено-магнитен резонанс не трябва да се извършва при остра диагностика. Като основна промяна в класификацията в сравнение с по-рано широко разпространената класификация според Hansen и Stock, флегмонозният дивертикулит сега се причислява към неусложнен дивертикулит (тип 1b). Освен това микро и макро абсцесите се разграничават като признак на покрита перфорация.
Фигури 1а до d: Класификация на острия дивертикулит с помощта на компютърна томография на корема с интравенозно, орално и ректално контрастиране. а) CDD тип 1В с локално флегмонозно възпаление; б) CDD тип 2А с малък параколичен абсцес; в) CDD тип 2В с покрита перфорация и голям тазов абсцес; г) CDD тип 2C със свободна перфорация и данни за интраперитонеален въздух (вентрален)
За класифицирането на хроничния дивертикулит се изисква точната история на предишни възпалителни атаки. Хроничната дивертикулумна болест се разделя на неусложнена форма без признаци на възпаление, повтарящ се дивертикулит с признаци на възпаление и форма с локални усложнения.
Остър дивертикулит
Основният симптом на острия дивертикулит е болка в лявата част на долната част на корема. В зависимост от анатомично променливото положение на сигмата болката може да бъде локализирана и в дясната или средната долна част на корема. При лабораторни тестове острият дивертикулит обикновено води до повишаване на левкоцитите и С-реактивния протеин (CRP). Нивото на CRP има тенденция да корелира със сложно или перфорирано възпаление. Прегледът на пациенти, за които се подозира, че имат остър дивертикулит, трябва да включва палпация, перкусия и аускултация на корема, както и дигитално ректално изследване и измерване на температурата. Въпреки че честотата на дивертикулит се увеличава с възрастта, дивертикулитът също трябва да се разглежда като диференциална диагноза на остра коремна болка при пациенти под 40-годишна възраст.
Ако има съмнение за диагноза остър дивертикулит, диагнозата се потвърждава и класифицира с помощта на секционни изображения, например ултразвук или компютърна томография. Контрастната клизма на дебелото черво вече не трябва да се използва за диагностика. Колоноскопия в острата фаза не трябва да се извършва поради риск от вторична перфорация. Пациентите със свободна перфорация и перитонит се нуждаят от спешна операция веднага след поставяне на диагнозата.
Прогнозата за остър неусложнен дивертикулит е предимно благоприятна. Рандомизирани проучвания сега показват, че при първото обостряне на неусложнен сигмоиден дивертикулит, при условие че няма температура> 39 ° C, няма сепсис и не са налице рискови фактори като имуносупресия, антибиотичната терапия може да се откаже под строг клиничен контрол [4, 5]. Може да се провежда и перорална антибиотична терапия и не е необходимо да се приемат избрани пациенти в болницата. Предпоставките за амбулаторно лечение са адекватен прием на храна и течности през устата и близък медицински контрол от страна на амбулатория. Пациенти с висока температура, значително повишен CRP и левкоцитоза или доказателства за остър усложнен дивертикулит, се приемат в болницата и получават интравенозна антибиотична терапия, например с цефуроксим или ципрофлоксацин и метронидазол или амоксицилин/сулбактам. В острата фаза не се изисква стриктно въздържане от храна, при условие че няма клинична картина на илеус [6].
Покритите перфорации, които водят до макроабсцеси (CDD тип 2b), могат да бъдат дренирани чрез интеркулация, за да се осигури предимно консервативна терапия. По този начин резекцията в острата фаза, която е свързана със съответно по-голяма вероятност за резекция с прекъсване или илеостомия, може да бъде отказана от.
Характерно за клиничното протичане е ясното намаляване на клиничните симптоми в рамките на 48 часа. Ако консервативната терапия не успее при персистиращо възпаление и само леко намаляване на клиничните симптоми, трябва да се направи спешна резекция на сигма в рамките на няколко дни.
Поради относително ниския риск от рецидив, остър неусложнен дивертикулит, успешно лекуван консервативно, не е обща индикация за операция. произтичащата смъртност е значително увеличена [7]. Ако коремни симптоми като проблеми с периодично преминаване, метеоризъм, болка в таза или копростаза продължават след отшумяване на острото възпаление, индикацията за сигмоидна резекция трябва да се обсъди индивидуално с пациента. Рандомизирано проучване успя да демонстрира значително подобрено качество на живот на хронично симптоматични пациенти след хирургична терапия в сравнение с консервативната терапия [8].
Поради високия риск от рецидив, пациентите след успешно консервативен първи епизод на остър усложнен дивертикулит трябва да бъдат посъветвани да се подложат на планова сигмоидна резекция след около четири до шест седмици. Ранната селективна операция след около седмица не може да бъде препоръчана като стандартна процедура поради повишения риск от инфекциозни следоперативни усложнения, по-специално [9].
Поради статистически увеличената честота на рак на дебелото черво при дивертикулит и потенциално подобни симптоми, индикацията за колоноскопия трябва да се дава щедро или предоперативно [10].
Фигура 2: Подходяща за етап терапия за дивертикуларна болест.
Хроничен дивертикулит
Диагнозата и лечението на остро обостряне на хроничен дивертикулит е аналогично на препоръките за остър дивертикулит. В миналото пациентите често са били съветвани да се подлагат на планова сигмоидна резекция след втория епизод на остър неусложнен дивертикулит, за да се избегне перфорация по време на следващия епизод. Многобройни клинични проучвания обаче показват, че няма пряка връзка между броя на рецидивите и риска от перфорация. Следователно в случай на хроничен рецидивиращ дивертикулит е препоръчително да се продължи с безсимптомни интервали и да се обсъди това индивидуално с пациента. Ако симптоми като болка, непоносимост към храна, запек или метеоризъм продължават след или между рецидивите, проспективно рандомизирано проучване показва, че качеството на живот на пациентите след сигмоидна резекция е значително подобрено в сравнение с консервативната терапия [8]. Може да се помисли и за резекция на сигма, ако пациентът желае да оперира.
Ако, от друга страна, в хода на хроничен дивертикулит се развият локални усложнения като пикочен мехур или интерентериални фистули или стенози, трябва да се препоръча сигмоидна резекция. Ако се подозира сигмоидна фистула на пикочния мехур, например в случай на неясен рецидивиращ цистит, може да се постави диагноза с помощта на тест с маково семе, ако няма морфологични доказателства при ултразвук или компютърна томография.
Дивертикуларно кървене
Ако хематохезията е неясна и е известна дивертикулоза, трябва да се направи хоспитализация за колоноскопска локализация. Ако няма ендоскопска локализация на кървенето, КТ ангиография, ангиография или сцинтиграфия също могат да бъдат извършени [11].
Ако източникът на кървене може да бъде идентифициран ендоскопски, също трябва да се направи опит за ендоскопска хемостаза. Ако ендоскопската хемостаза не е възможна въпреки надеждната локализация на източника на кървене, е възможна ангиографска емболизация на мястото на кървене. Ако тези опити за интервенционална терапия се провалят, трябва да се извърши спешна операция. След успешна ангиографска емболизация обаче съществува риск от сегментна исхемия на дебелото черво, така че се изисква внимателно клинично наблюдение на коремните находки и лабораторни параметри на възпалението.
По-голямата част от дивертикуларните кръвоизливи обаче се самоограничават, така че няма обща индикация за сигмоидна резекция след дивертикуларен кръвоизлив. Ако обаче се появи повтарящо се и клинично значимо кървене въпреки адекватната консервативна терапия, трябва да се извърши ранна селективна операция.
Хирургична терапия
Въз основа на настоящите данни се наблюдава известен спад в показанията за хирургично лечение на дивертикулит. Независимо от това, изложенията на насоките трябва да се разглеждат диференцирано и хирургичната терапия, обикновено под формата на сигмоидна резекция, остава неразделна част от терапията във всички стадии на дивертикуларното заболяване. Съответните показания и оперативни спешни случаи са показани в таблица 2.
Таблица 2: Показания и спешност за хирургично лечение на дивертикуларна болест.
Както в много други области на висцералната хирургия, лапароскопският подход става все по-популярен при хирургичното лечение на дивертикуларна болест. Лапароскопска процедура също е разрешена от насоката при спешни случаи в случай на свободно перфориран дивертикулит, като се предполага подходяща хирургична експертиза. Трябва обаче да се посочи, че въпреки първоначалната еуфория относно предимствата на лапароскопската резекция на сигма, предимствата първоначално са надценени. По принцип лапароскопските операции имат по-малък риск от инфекции на рани и следоперативни сраствания, а рискът от инцизионни хернии също е намален. Германско проспективно рандомизирано проучване обаче успя да покаже, че идентичното периоперативно лечение не води до общо намаляване на сериозните следоперативни усложнения или подобрено качество на живот [12].
В случай на свободно перфориран сигмоиден дивертикулит със септична клинична картина, предимно отвореният хирургичен подход чрез средна лапаротомия често се благоприятства поради по-краткото време на операцията. Въпреки това, резекцията на прекъснатост според Хартман със създаването на терминална десендостома, която преди и все още често се практикува в много страни, вече не се препоръчва като стандартна процедура. По-скоро трябва да се направи опит за възстановяване на приемствеността с анастомоза при пациенти без подходящи рискови фактори. В случай на съмнение анастомозата може да бъде защитена чрез свързване на двуцевна илеостомия.
В допълнение към резекцията на сигмата, през последните години са клинично оценени алтернативни концепции за хирургична терапия, по-специално лапароскопски лаваж на корема без резекция на перфорирания сигмоид. Въпреки това, метаанализът на проведените проспективни рандомизирани клинични проучвания показва, че тази процедура води до значително увеличаване на усложненията, изискващи намеса в сравнение с предишната стандартна терапия [13].
Библиографията може да бъде намерена в Интернет на адрес www.bayerisches-ärzteblatt.de (текущ брой).
Авторите заявяват, че нямат финансови или лични отношения с трети страни, чиито интереси биха могли да бъдат повлияни положително или отрицателно от ръкописа.
Професор д-р Кристоф-Томас Гермер