Провеждане на програма за бариатрична хирургия

Трябва да се отбележи, че проследяването на пациентите, оперирани от затлъстяване, трябва да се извършва през целия им живот, както и подходящо предоперативно обучение.

Бариатричният хирург трябва да има голям обем дейност в тази област, тъй като медицинско-правната отговорност е много по-висока. Смята се, че в САЩ бариатричен хирург е обвинен в злоупотреба около два пъти годишно. В този контекст информираното съгласие на пациента трябва да бъде задължително и да съдържа всички необходими данни, така че то да стане изключително информирано съгласие.

Бариатричната хирургия, като факултативна хирургия, включва усърдно обучение на пациента, предвид наличието на повишен процент на смъртност и заболеваемост. В идеалния случай обучението на пациента трябва да започне още преди установяването на първото подмладяване, с идеята той да бъде съветван чрез медийни канали за основните аспекти на този вид хирургия. Предоперативната консултация се препоръчва да се извършва в специализирани кабинети със специални мебели, които съдържат безрукови столове и които, заедно с масата за консултации, да издържат на голямо тегло, за да не бъдат изложени на травми. Трябва да има и инструменти за измерване на теглото и височината, но също така и за извършване на анализ на телесния състав.

Предоперативно пациентът трябва да се възползва от оценката на останалите членове на медицинския екип: психологическа, хранителна и вътрешна консултация за заболяване. Понякога се изисква и кардиологична, пневмонологична или ендокринологична консултация. Всички предоперативни данни, както и резултатите от следоперативни консултации, към които се добавя като важен елемент снимката на пациента на различни етапи, трябва да се съхраняват в специални компютърни програми, които ще позволят тяхната статистическа обработка.

Много е полезно да има помощник на хирурга на разположение на пациента, докато хирургът участва в други дейности.

Консултацията на диетолога има за цел да идентифицира хранителни разстройства (които могат да доведат до промени в операцията по смисъла на отлагане, но също така и вида на операцията), но също така да научи пациента за следоперативната диета.

Дейността на диетолога също се изисква следоперативно, при коригиране и персонализиране на следоперативната диета и при допълване на диетата с витамини, минерали и др. Появата на възможни следоперативни дефицити на витамини или минерали изисква тяхната навременна корекция.

Психологическата консултация цели предоперативно идентифициране на опасно саморазрушително поведение, което може да повлияе на следоперативната еволюция, но също така и на образованието на пациента, в смисъл на по-добро разбиране на психоемоционалния компонент в хранителното поведение. Краткосрочната или дългосрочната, групова или индивидуализирана психотерапия може да донесе реални ползи както рано, така и следоперативно.

Всъщност Консенсусната конференция на Националния здравен институт на САЩ през 1991 г. постанови, че пациентите, които са кандидати за операция, трябва да бъдат избрани след мултидисциплинарна оценка, която включва хирургически експертизи, но също така психиатрични, хранителни и вътрешни заболявания.

Видове бариатрични интервенции

Хирургията срещу затлъстяването започва през 50-те години на миналия век, с интервенции като резекция на дебелото черво или байпас на илео-илеална област (Schlienger, 2008). Интервенциите бяха изключително ефективни по отношение на загуба на тегло, но имаха основни странични ефекти и неприемливи усложнения: недохранване с протеини, дефицит на микроелементи и витамини, бактериална пролиферация в изключените вериги (с „отдалечени“ ефекти като камъни в бъбреците, цироза на черния дроб), септичен артрит, остеомалация) (Schlienger, 2008).

Поради това са подхождали към други методи и са били възприети други техники.

Днес бариатричната хирургия използва ограничени байпас методи и лентови методи. Резултатите са изключително благоприятни, ако изборът на пациента е правилен и ако проследяването е „строго“ и продължително (т.е. дългосрочно). Бариатричните интервенции се считат за (Parkes, 2006):

ограничителен; ограничителните процедури намаляват размера на стомашния резервоар, което води до ранно начало на ситост. Това са: интрагастрален балон - ендоскопска процедура, перигастрална лента, вертикална гастропластика, надлъжна гастректомия;

малабсорбция; процесите на малабсорбция водят до бърз транзит на погълната храна през храносмилателния тракт; са първите абортидати, но сега са представени само чрез билиопанкреатична диверсия със или без дуоденален превключвател;

Към тях се добавя стомашната стимулация/инхибиране, което води до увеличаване на времето за евакуация на стомаха, което води до увеличаване на чувството за ситост.

Ограничителните процедури се считат за нискорискови, докато малабсорбиращите процедури се считат за високорискови.

Изборът на определен вид бариатрична интервенция трябва да балансира хранителния профил на пациента и неговото съответствие с лечението, анестетично-хирургичния риск, както и опита на хирурга за определен тип процедура.

Пациентите с гурме с преувеличен, неселективен апетит няма да спазват ограничителни процедури. Ето защо повечето автори препоръчват в тези случаи рестриктивно малабсорбиращи смесени процедури (стомашен байпас и билиопанкреатична диверсия). (Christou, 2006).

Големите потребители на сладкиши няма да се възползват от ограничителни процедури. Препоръчват се смесени процедури, които чрез синдрома на дъмпинга и намаляването на абсорбцията на въглехидрати позволяват да се постигне адекватна загуба на тегло (Sugarman, 1987).

Повишеният анестетично-хирургичен риск при пациенти със затлъстяване изисква приемането на терапевтични мерки, които водят до подобряване на съпътстващите заболявания, ако това е възможно, с времето на операцията. Ако рисковите фактори не могат да бъдат облекчени чрез специфично лечение, ние ще изберем бариатрично лечение в 2 пъти, първото по-малко агресивно, но също и с по-нисък анестетично-хирургичен риск (интрагастрален балон, надлъжна гастректомия), последвано от втория път, когато състоянието на пациента позволява.

Затлъстелите възрастни с ИТМ ≥ 50, със или без съпътстващи заболявания, ще се възползват от смесени, рестриктивно малабсорбиращи процедури (стомашен байпас и билиопанкреатична диверсия), ако рискът от анестезия-операция позволява интервенцията. Тези процедури също ще се използват, ако има неуспех с някоя от ограничителните процедури (Allieta, 2004).

Въпреки че екстремните възрасти (под 18 и над 65 години) бяха противопоказания за бариатрични процедури (съгласно консенсусната конвенция на ASBS от 2004 г.), днес все повече автори съобщават за операции при тези категории пациенти (IPEG). Комитет за насоки, 2003 г.). По този начин юноши над 14-годишна възраст, съобразени, взискателни, с ИТМ ≥ 40 и съпътстващи заболявания трябва да се възползват от обратима бариатрична интервенция, която не води до малабсорбция и не включва дългосрочни рискове и усложнения (Persico, 2004). Специална категория млади пациенти са представени от носителите на синдром на Prader-Willi (заболяване с генетичен детерминизъм, характеризиращо се с умствена изостаналост, мускулна хипотония, хипогонадизъм, ненаситен апетит, емоционална нестабилност, нанизъм) (вж. Също глави 5 и 8), която еволюира към тежко затлъстяване, инсталирано рано, заедно със свързаните с това съпътстващи заболявания и намалена продължителност на живота. След диагностицирането на заболяването при тези пациенти посочената хирургична процедура е отклоняване на жлъчката и панкреаса, свързано с перорално и парентерално приложение на микроелементи и витаминни добавки (желязо, калций, витамин А, D, В комплекс) в следоперативния период (Marinari, 2001).

Пациенти със затлъстяване с относително нисък ИТМ (35-40 kg/mІ), без значителни съпътстващи заболявания могат да се възползват от ограничителни интервенции.

При бариатричната хирургия подборът на пациентите трябва да бъде изключително строг и оперативната индикация трябва да бъде установена по взаимно съгласие с пациента, след правилно и пълно представяне на рисковете и ползите от интервенцията. Хирургията при затлъстяване е насочена към крехък популационен сегмент с редица силно свързани, въпреки че очевидно хората със затлъстяване са здрави, а бариатричните интервенции не рядко се разглеждат като операции за козметична хирургия. Бариатричните операции не са без рискове и резултатите не винаги са както се очаква.

Въпреки това, през последните години хирургията за затлъстяване наблюдава истински взрив, от една страна поради непрекъснатия растеж на популацията със затлъстяване, от друга страна, тъй като други терапевтични методи се оказаха неефективни в дългосрочен план. В допълнение, медиите допринасят за разпространението на благоприятни резултати от бариатричните интервенции, отразени както в развитието на кривата на теглото, така и в съпътстващите заболявания.

По това време на медицинското развитие само две процедури се считат за ефективни в хирургичния терапевтичен арсенал: стомашна гастропластика с вертикална лента и стомашен байпас.