Протокол за лечение на злокачествен глиом - Глиобластом

Клинични прояви - признаци и симптоми

лечение

  • главоболие
  • Гадене, повръщане
  • Замайване, световъртеж
  • Епилептични припадъци
  • хемипареза
  • Езикови нарушения
  • Зрителни нарушения
  • Психични разстройства

Образна диагностика

  • ЯМР за контраст на мозъка - златен стандарт
  • КТ на мозъка (компютърна томография) - само за пациенти, които не могат да направят ЯМР

Хирургическа индикация

  • Резектабилен тумор най-малко 75-80%
  • Интракраниална хипертония, перитуморален оток
  • Млад пациент, в добро общо и неврологично състояние

Хирургично противопоказание

  • Тумор, простиращ се в контралатералното полукълбо, базални ядра или мозъчен ствол
  • Дифузен инфилтративен тумор, засягащ няколко дяла или красноречиви области
  • Пациент в напреднала възраст (> 70 години), лекуван, с общо и тежко неврологично състояние

Хирургическа индикация

Резектабилен тумор най-малко 75-80%

Вътречерепна хипертония, перитуморален оток

Млад пациент, в добро общо и неврологично състояние

Хирургично противопоказание

Тумор, простиращ се в контралатералното полукълбо, базални ядра или мозъчен ствол

Дифузен инфилтративен тумор, засягащ няколко дяла или красноречиви области

Пациент в напреднала възраст (> 70 години), лекуван, с общо и тежко неврологично състояние

Хирургия

Рано - веднага щом се установи образната диагноза

Целта - пълното отстраняване на тумора, без да причинява неврологично влошаване

Операционен микроскоп - от съществено значение

Невронавигация, интраоперативна ултразвук

Интраоперативна флуоресценция 5-ALA или флуоресцеин

Мозъчна биопсия

Минимално инвазивна, бърза, нискорискова процедура

При необходимост може да се направи с местна упойка

Водени от невронавигацията - по-проста и бърза, но по-малко точна

Водени от стереотаксията - по-прецизно, но процедурата е по-дълга и трудоемка.

Много важно - да се получи достатъчна и значима проба

Следоперативен контрол

Ядрено-магнитен резонанс на мозъка с контраст - през първите 24-48 часа след операцията

Цели: обективна оценка на степента на резекция + идентифициране на потенциални усложнения

Следоперативен контрол

CT на родния мозък - през първите 24 часа след операцията

Цели: идентифициране на потенциални усложнения (няма нужда да се оценява степента на резекция)

Хирургия

  • Рано - веднага щом се установи образната диагноза
  • Целта - пълното отстраняване на тумора, без да причинява неврологично влошаване
  • Операционен микроскоп - от съществено значение
  • Невронавигация, интраоперативна ултразвук
  • Интраоперативна флуоресценция 5-ALA или флуоресцеин

Мозъчна биопсия

  • Минимално инвазивна, бърза, нискорискова процедура
  • При необходимост може да се направи с местна упойка
  • Водени от невронавигацията - по-проста и бърза, но по-малко точна
  • Водени от стереотаксията - по-прецизно, но процедурата е по-дълга и трудоемка.
  • Много важно - да се получи достатъчна и значима проба

Следоперативен контрол

  • Ядрено-магнитен резонанс на мозъка с контраст - през първите 24-48 часа след операцията
  • Цели: обективна оценка на степента на резекция + идентифициране на потенциални усложнения

Следоперативен контрол

  • CT на родния мозък - през първите 24 часа след операцията
  • Цели: идентифициране на потенциални усложнения (няма нужда да се оценява степента на резекция)

Анатомопатологична диагноза

  • Диагноза със сигурност - въз основа на нея лечението продължава
  • Критерии за СЗО 2016: хистопатологична + имунохистохимична + генетична диагноза
  • Генетично тестване: 1p-19q ко-делеция, IDH 1/2 мутации, MGMT метилиране, vEGFR мутации
  • Време: максимум 2-3 седмици

кортикотерапия

  • Полезно за намаляване на мозъчния оток и контролиране на симптомите
  • Намалява ефективността на лъчетерапията
  • Общо отрицателен ефект върху развитието на болестта
  • Само за кратки периоди от време и при избрани пациенти

Онкологично лечение - протокол Stupp

Лъчетерапия - IMRT-VMAT

  • 60 Gy, разделени на 30 сесии по 2 Gy всяка
  • 5 дни в седмицата - 6 седмици
  • Широко облъчване - обемът на бившия тумор + запас от 2 см около
  • Стереотаксичните техники - гама-нож, кибернож и др. Не са от полза.
  • Протонното облъчване не превъзхожда облъчването с фотони, а само по-скъпо и по-трудно достъпно

Цитостатична химиотерапия - Темозоломид (Temodal)

  • Радиосенсибилизираща химиотерапия - прави се успоредно с лъчетерапия, ежедневно в продължение на 6 седмици, с по-ниска доза
  • Адювантна химиотерапия - монотерапия - правят се 6 лечения на всеки 5 дни на всеки 28 дни след края на лъчетерапията, с по-висока доза.
  • Дозата се определя от възрастта, теглото и телесната повърхност и възможните нежелани реакции.
  • Туморите с олигодендроглиален генотип имат най-добра степен на отговор

Антиепилептично лечение

  • Само при пациенти, които са имали епилептични припадъци
  • Валпроат и Леветирацетам - благоприятен онкологичен ефект - усилват лъчетерапията и химиотерапията с темозоломид
  • Карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал
    - отрицателен ефект върху прогнозата (намалена продължителност на живота)
  • Той може да маскира рецидив на тумора до по-напреднали стадии.

Физиотерапия

  • Задължително при пациенти с неврологичен дефицит
  • Полезно при всички пациенти
  • Качеството на живот пряко влияе върху прогнозата

Периодично проследяване - ЯМР на мозъка с повишен контраст

  • Кратък интервал - на 2 месеца
  • Цел: ранно идентифициране на туморен рецидив или възможни усложнения (хидроцефалия)
  • Проследява се появата/еволюцията на контраста и мозъчния оток
  • Идеално - на едно и също устройство, със същия протокол за изследване, за да улесни сравнението на изображенията.

КТ на мозъка с контраст - само за пациенти, които не могат да направят ЯМР.

Променливи електрически полета - ТуморТретиращи полета (TTF)

  • Търговско наименование - Optune, произведено от Novocure
  • Устройство с електродна слушалка, монтирана на главата (обръсната коса) и използвана най-малко 18 часа/ден
  • Това е опция, а не стандарт, поради високите разходи и ограничената наличност

Рецидив на тумора

  • Появата на контрастното гнездо
  • Оток в бялото вещество
  • Неврологично влошаване или припадъци

Хирургична реоперация

  • Локализиран и достъпен рецидив
  • Добро общо и неврологично състояние
  • Пълната резекция носи ясни ползи, при условие че не води до неврологично влошаване
  • Особено при средно/силно повтаряне

Персонализирано лечение

Reiradierea

  • Когато рецидивът се развие извън първоначално облъченото поле
  • Обикновено не по-рано от 12 месеца след първото облъчване
  • Ограничена стойност - използва се по-ниска доза
  • Високи рискове от радионекроза на кожата и мозъка

Персонализирано лечение

Хирургична реоперация

  • Локализиран и достъпен рецидив
  • Добро общо и неврологично състояние
  • Пълната резекция носи ясни ползи, при условие че не води до неврологично влошаване
  • Особено при средно/силно повтаряне

Reiradierea

  • Когато рецидивът се развие извън първоначално облъченото поле
  • Обикновено не по-рано от 12 месеца след първото облъчване
  • Ограничена стойност - използва се по-ниска доза
  • Високи рискове от радионекроза на кожата и мозъка

Цитостатична химиотерапия

  • Основата на лечението за рецидив
  • Единствената форма на лечение на малки или дифузни рецидиви, от разстояние, в контралатералното полукълбо или в централните структури (хирургически непристъпна)
  • темозоломид - рецидивиращият тумор обикновено е устойчив на темозоломид, но може да бъде тестван, ако са минали повече от 6 месеца от последната доза
  • Втори ред - в литературата няма консенсус
  • Иринотекан + Бевацизумаб - най-добрите резултати в момента
    • Много ефективен при мозъчен оток
    • Действието на Иринотекан може да бъде усилено с розувастатин
  • ломустин - ефективен в някои случаи устойчив на иринотекан