Прогнозни фактори за благоприятни резултати при лапароскопска хистеректомия; гинекология

Прогнозни фактори за благоприятни резултати при лапароскопска хистеректомия

фактори

Първата цел на изследването беше да се анализира влиянието на някои решаващи фактори, като загуба на кръв, време на работа или странични ефекти, върху резултатите от лапароскопската хистеректомия. Втората цел беше да се оцени участието на хирургичния опит в успеха на този вид интервенция.

Единодушно се приема, че при доброкачествени патологии, ако златният стандарт не е възможен вагинална хистеректомия, се предпочита лапароскопска хистеректомия пред коремна хистеректомия, като се вземат предвид загубата на кръв, инфекции на рани, хоспитализация и период на възстановяване. Също така, пациентите предпочитат този вид интервенция по естетически и възстановителни причини.

Прилагането на лапароскопска хистеректомия обаче е бавно, като в повечето страни процентът на тази интервенция е 6-16% от всички хистеректомии. Тази интервенция се разглежда в много центрове като усъвършенствана лапароскопска процедура, която изисква дълго време за подготовка. Проучванията показват, че обучението е завършено след цикъл от 30 интервенции, базирани главно на степента на усложнения и времето на работа.

Поради липсата на пълни насоки за лапароскопска хистеректомия, има разделени мнения относно рисковите фактори за тази интервенция. Резултатът от операцията може да бъде повлиян от теглото на матката, индекса на телесна маса и броя на предишните коремни интервенции. Ясно е, че са необходими повече доказателства за формулиране на рисковите фактори, които влияят върху резултата от лапароскопската хистеректомия. Това проучване се стреми да оцени онези фактори, свързани с пациента или оператора, които биха повлияли на хирургическия резултат.

Материали и методи

Всички гинеколози в Холандия, които извършват лапароскопска хистеректомия, бяха помолени да се включат в това проучване и да запишат всички такива интервенции за период от 12 последователни месеца. Преди началото на проучването LapTop! всички участници получиха кратки въпросници за оценка на дългогодишния опит в лапароскопската хирургия като цяло и в частност лапароскопската хистеректомия. Набор от характеристики, зависещи от пациента и процедурата, беше определен от шестима гинеколози с богат опит в лапароскопската хирургия.

В допълнение към датата на раждане и индикацията за лапароскопска хистеректомия, зависимите от пациента характеристики са: ИТМ, възраст, класификация на физическия статус според Американското общество за анестезия, брой предишни коремни интервенции и тегло на матката (измерено в грамове в операционната зала). Зависимите от процедурата характеристики включват загуба на кръв, измерена в милилитри, оперативно време, измерено в минути от първия разрез до последния шев, усложнения и ситуации, при които се налага преминаване към лапаротомия. Зависимите от оператора характеристики включват броя на извършените лапароскопски хистеректомии, включително процедурата, която трябва да бъде записана. Освен това операторът беше помолен да уточни дали операцията е извършена от един или двама гинеколози. Ако двама хирурзи са оперирали, опитът на основния хирург е бил записан.

Електронното проучване беше проведено във формат PDF, за да се улесни регистрацията в операционната. Усложненията бяха регистрирани според вида им, тежестта (независимо дали е необходима повторна интервенция или не) и времето на инсталиране на 6-седмичния период след изписването (края на теоретичния период на регистриране на усложненията). Преходът към лапаротомия се определя като преход към отворена процедура след лапароскопско начало.

Загубата на кръв, оперативното време и усложненията се считат за решаващи фактори за благоприятните резултати от лапароскопските хистеректомии и тези резултати са корелирани с опита на хирурга и коригирани спрямо теглото на матката, ИТМ, възрастта, класификация на Американското общество за анестезия, предишни коремни операции, тип хистеректомия лапароскопски (лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия, субтотална лапароскопска хистеректомия, обща лапароскопска хистеректомия) и броя на хирурзите, извършили операцията.

Таблица 1. Характеристики, зависими от пациента и процедурата за всеки тип лапароскопски НТ

Таблици 2, 3 и 4 показват всички характеристики, зависими от пациента и процедурата (ИТМ, възраст, класификация според Американското общество за анестезия, предишна коремна операция, тегло на матката, вид на извършената лапароскопска хистеректомия и присъствието на един или двама хирурзи при операцията), идентифицирайки влиянието на всяка променлива върху успеха на интервенцията и подчертавайки значението на загубата на кръв под 200 ml, времето за работа под 120 минути и липсата на усложнения. Променливите, които намаляват скоростта на загуба на кръв под средната стойност (под 200 ml), са по-тежка матка (ИЛИ 0,70), увеличен ИТМ (ИЛИ 0,77) и лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия вместо обща 0,46). Променливите, които намаляват шанса за по-ниско от средното оперативно време, са по-тежка матка (OR 0.66) и лапароскопска хистеректомия, извършена от двама хирурзи вместо един (OR 0.55). Променливите, които намаляват скоростта на една процедура без усложнения, са матката с повишено тегло (OR 0.84) и предишни коремни операции (OR 0.55).

Отношение на шансовете
Характеристики на процедурата
Лапароскопски асистиран вагинален НТ (спрямо общия лапароскопски НТ) 0,46 0,001
Междинна сумарна лапароскопска НТ (спрямо общата лапароскопска НТ) 1.04 0.810
2 хирурзи (срещу 1) 1.21 0,413
Характеристики на пациента
Възраст (увеличава се/година) 1.00 0,599
Тегло на матката (увеличение/100 g) 0.7 2) 0,77 2) 0,92 0,242
ASA 2 (срещу ASA 1) 0,95 0,792
ASA 3 (срещу ASA 1) 0,40 0,078
Няма предишни операции на abd
1 (срещу нула) 0,90 0,538
2 (срещу нула) 0.94 0,798
3 или повече (срещу нула) 0,55 0,122

Таблица 3. Влияние на всяка променлива върху хирургичния успех за оперативно време по-малко от 120 минути

Отношение на шансовете
Характеристики на процедурата
Лапароскопски асистиран вагинален НТ (спрямо общия лапароскопски НТ) 0,88 0,705
Междинна сумарна лапароскопска НТ (спрямо общата лапароскопска НТ) 1.67 0,089
2 хирурзи (срещу 1) 1.08 0,820
Характеристики на пациента
Възраст (увеличава се/година) 1.00 0,772
Тегло на матката (увеличение/100 g) 0,84 2) 1.08 0,522
ASA 2 (срещу ASA 1) 0,97 0.911
ASA 3 (срещу ASA 1) 0,31 0,092
Няма предишни операции на abd
1 (срещу нула) 0,55 0,020
2 (срещу нула) 1.21 0,704
3 или повече (срещу нула) 0,30 0,017

Таблица 4. Влияние на всяка променлива върху хирургичния успех в случай на липса на усложнения

Анализирайки влиянието на хирургичния опит (брой лапароскопски хистеректомии, извършени по-рано) върху успешна интервенция (загуба на кръв под 200 ml, време на работа по-малко от 120 минути, без усложнения), установихме стойностите P = 0,048 за загуба на кръв, P = 0,036 за усложнения и P = 0,2 (статистически незначително) за времето на работа. В допълнение, обемът на операцията (брой лапароскопски хистеректомии, извършени на хирург по време на периода на изследване) не прогнозира значително успеха на интервенциите. Стойностите на P бяха P = 0,2 за загуба на кръв под 200 ml, P = 0,85 за време на работа под 120 минути и P = 0,49 за усложнения.

Забелязано е, че някои хирурзи имат по-добри умения от други; това беше определено като фактор на хирургичната способност. За двама произволно избрани хирурзи се изчислява OR = 1,67 за загуба на кръв под 200 ml, OR = 3,60 за оперативно време и OR = 1,00 за усложнения (не са открити значителни разлики в хирургичния фактор на уменията по отношение на усложненията).

След коригиране на всички променливи вероятността за успешна намеса се увеличи до 125 операции.

Този проспективен многовариатен анализ показва, че хирургичният опит е предсказващ фактор за успеха на лапароскопската хистеректомия, особено по отношение на загубата на кръв и степента на усложнения. Изненадващо обаче успехът не зависи от обема на операцията (брой процедури, извършени по време на проучването).

Рискови фактори като повишено тегло на матката, повишен ИТМ и извършване на лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия (вместо междинна или обща лапароскопска хистеректомия) увеличават скоростта на загуба на кръв. Извършването на операцията с двама хирурзи изглежда удължава оперативното време и рискът от усложнения е по-висок в случай на предишни коремни операции.

Настоящото проучване показва значително подобрение в успеха на интервенцията, особено по отношение на загуба на кръв и усложнения, дори след 30-те интервенции, считани за необходими за постигане на необходимата компетентност. Установено е значително подобрение до броя на 125 извършени интервенции по отношение на загуба на кръв под 200 ml. Освен това е наблюдаван фактор на хирургичната способност, независим от опита, поради което компетентността при лапароскопска хистеректомия не трябва да се основава единствено на броя на процедурите, извършени преди това от хирурга.

От друга страна, упражненията значително влияят върху резултата от гледна точка на загуба на кръв и усложнения и незначителна продължителност на операцията, като тези резултати са различни от тези на други проучвания. В сравнение с други проучвания, средната наблюдавана загуба на кръв е по-висока. Едно от обясненията би било, че други изследвания се основават на наблюдения от един център или оператор. Тези резултати отразяват популационна оценка на загубата на кръв.

Въпреки корекцията за рисковите фактори, вида на извършената лапароскопска хистеректомия и тази операция, извършена от един или двама оператори, в това проучване факторът на хирургичната способност влияе върху успеха на интервенцията чрез загуба на кръв (ИЛИ 1.67) и от времето на работа (ИЛИ 3 6).
Основното заключение на изследването е оценката на индивидуалните криви на обучение чрез сравняване на индивидуалните резултати и усложнения с национална или дори международна кохорта. По този начин акцентът е върху онези хирургически умения, които ще гарантират безопасна интервенция за пациента, подложен на лапароскопска хистеректомия.