Проблеми при лечението на резистентна към лекарства епилепсия - Медицина 2
Проблеми при лечението на резистентна към лекарства епилепсия
Т.А. Литовченко, д.м.н., професор, Катедра по невропатология и детска неврология, Харковска медицинска академия за следдипломно образование
В края на 19-ти век Грегъри Холмс пише: „Ако трябва да покажа на студентите пациент, на когото никакво лечение не му помага, тогава демонстрирам историята на случая на епилептик ...“
Историческа справка и спешност на проблема
Определение за резистентна епилепсия, видове резистентност и нейните причини
Основната клинична проява на заболяването е епилептичен припадък. "Неразрешими", "резистентни", "нелечими", неразрешими епилепсии са заболявания, при които тежестта и честотата на пристъпите, неврологичните и психически съпътстващи симптоми или страничните ефекти на антиепилептичните лекарства не се поддават на задоволителна корекция и не са приемливи за пациента и (или) неговите роднини. В най-общия смисъл терминът „резистентност“ трябва да се отнася до конкретно лекарство или специфична стратегия на лечение. И в този аспект понятието "истинска (абсолютна) резистентност" често се приравнява на понятието "неуспех на лечението" или "относителна резистентност", което се дължи на редица субективни причини [5]. В световната практика на епилептологията 3-4 и повече пристъпа (значими за пациента) на фона на адекватна медикаментозна терапия обикновено се считат за показател за резистентност.
Относителната резистентност обикновено се свързва с неправилна диагноза на епилепсия, лош избор на лекарството, тежки странични ефекти, неправилна дозировка на лекарството, нарушаване на редовността на лечението [6].
Условната резистентност в конвенционален смисъл се счита за неефективност на лечението с две или три лекарства от първата линия по избор за дадена форма на епилепсия, използвани в моно- или политерапия при максимално поносими дози.
Случаите се считат за абсолютно резистентни, когато употребата на каквито и да е комбинации от лекарства в максимално поносими дози, потвърдени от проучвания за плазмена концентрация, е неефективна [5].
Необходимо е да се вземе предвид условността на тези определения. Така че промените, настъпващи в тялото на пациента (съпътстващи състояния, хормонални промени, свързани с възрастта промени и т.н.), могат значително да променят чувствителността към AED. Въвеждането на нови лекарства на практика също значително разширява възможностите за лечение. Причините за резистентност в някои случаи могат да бъдат частично или напълно елиминирани с адекватно лечение на причината за заболяването.
Съществуват редица форми, които могат да бъдат класифицирани като устойчиви (по различни причини). Това са тежки епилепсии в кърмаческа и детска възраст: гърчове в ранна възраст поради тежка органична енцефалопатия, аномалии в развитието, метаболитни нарушения, синдроми на West, Lennox-Gastaut, прогресивна миоклонусна епилепсия, синдром на Landau-Kleffner, енцефалопатия на Rasmussen, частична епилепсия, епилепсия неврологични заболявания, неопластични процеси, тежка остатъчна органична патология на централната нервна система и др.
Въпреки това, най-голямо внимание на практикуващия заслужава ситуацията, когато съпротивлението е „относително“, тоест свързано със субективни причини както от страна на пациента, така и от страна на лекаря.
Най-честите терапевтични грешки, които водят до неуспех на лечението, са:
- неправилна оценка на вида на припадъците;
- комбинация от няколко лекарствени продукта преди оптимално дозирана монотерапия;
- започване на лечение с лекарства от втори етап;
- преоценка на тези инструментални изследователски методи, без да се вземат предвид клиничните данни;
- поддържане на висока дневна доза AED при липса на клиничен ефект;
- лечение с ниски дози AED;
- ниска концентрация на AED в кръвта на пациенти с назначаване на адекватни дози лекарства (особености на метаболизма, съпътстващи заболявания и др.);
- назначаването на AED за профилактика на епилепсия при липса на епилептични припадъци;
- употребата на лекарства, които активират епилептогенезата;
- неоправдано бързо отмяна на AED след постигане на ремисия;
- недостатъчно проучена етиология на епилепсията, наличие на действителни мозъчни или соматични заболявания, изискващи специфично лечение;
Всички тези причини се поддават на адекватна корекция, което значително увеличава ефективността на антиепилептичната терапия. На първо място, ако лечението е неефективно, е необходимо да се изясни диагнозата епилепсия. До 20% от пациентите и, според J. Engel (2001), около 1/4 от пациентите с тази диагноза всъщност страдат от неепилептични припадъци. Превантивното лечение на епилепсия, основаващо се само на данни от инструментални проучвания (наличие на епилептиформна активност върху ЕЕГ, невроизобразителни данни и др.) Или анамнеза (черепно-мозъчна травма, невроинфекции, фебрилни гърчове в историята и др.) Е напълно неприемливо. Според съвременните изисквания на ILAE, IBE (2005), диагностиката на епилепсия изисква поне един епилептичен припадък.