Присаждане на нерви Медицински процедури
Милиони хора страдат от някаква форма на неврологично разстройство. Някои от тези състояния са незначителни и лесни за лечение с лекарства и почивка. Други са белязани от тежки, изтощителни симптоми и причиняват болка, страдание и понякога смърт. Някои неврологични състояния могат да бъдат лекувани от невронна присадка - трансплантация на тъкан в мозъка или гръбначния мозък.
Днешните лечения за неврологична патология включват медикаменти, хирургия, физиотерапия и поведенчески интервенции. Те могат значително да подобрят симптомите на неврологичните пациенти, но не лекуват. Така, трансплантация на нервна тъкан, поради потенциала или може да се превърне в значителна терапевтична алтернатива в бъдеще. В момента трансплантацията на нервна тъкан е експериментална и се използва в клинични изследвания при хора само за лечение на болестта на Паркинсон.
Присаждане на нерв използва се, когато пациентът има нервно увреждане, което причинява пълна загуба на мускулна или сензорна функция. Присаждането на нерв е хирургическа техника, при която сегмент на нерв, различен от засегнатия, се използва за заместване или образуване на мост в засегнатия нерв. Донорният нерв служи като опорна и насочваща структура, по която новите аксони ще растат до увредената област.
Обикновено унищожените периферни нерви се лекуват или чрез зашиване, или чрез имплантиране на нервни присадки. Двата края на увредения нерв могат да бъдат прикрепени хирургически, ако нервът не е напрегнат. Тази процедура не е възможна, ако празнината е по-голяма от 5 mm, като в този случай може да бъде присаден къс фрагмент на нерв от друга област на тялото на пациента. Тази процедура обаче често причинява болка в донорската област и също така е трудно да се намери нерв със същия диаметър. Нервите могат да бъдат получени и от друго лице, но те представляват риск от отхвърляне на присадката, което изисква продължително приложение на имуносупресивни лекарства.
неврорегенерация
Отнася се за възстановяване на нервни тъкани, клетки или клетъчни продукти. Такива механизми могат да включват генерирането на нови неврони, глии, аксони, миелин или синапси. Неврорегенерацията се различава между периферната и централната нервна система по функционални механизми и особено по удължаване и скорост. Когато аксонът е повреден, дисталните сегменти страдат от валерова дегенерация, губейки миелиновата си обвивка. Проксималният сегмент може да умре или чрез апоптоза, или чрез претърпяване на хроматолитична реакция, опит за възстановяване. В централната нервна система удължаването на синапсите се случва, когато псевдоподите на глията нахлуват в мъртвите синапси.
Докато периферната нервна система има присъща способност да се възстановява и регенерира, централната в по-голямата си част не е в състояние да се самовъзстановява или регенерира. Понастоящем няма лечение за възстановяване на човешката нервна функция след нараняване на централната нервна система.
Регенерация на периферната нервна система
Регенерация на централната нервна система
В сравнение с периферните нервни лезии, централните лезии не са последвани от обширна регенерация. Той е ограничен от инхибиторни влияния върху глията и извънклетъчната среда. Тази инхибиторна, враждебна среда се създава главно от миграцията на астроцити, олигодендроцити и микроглии. Клетъчните отломки и миелиновите инхибитори тук не се изчистват толкова бързо, което води до бавен растеж на дисталния край. Всички тези процеси водят до образуване на глиален белег, който аксоните не могат да избегнат. Проксималният сегмент се опитва да се регенерира, но растежът му се инхибира от съседната среда.
Аутоложна присадка на нерв
Днес, автоложна нервна присадка или а автограф е стандартът в клиничното лечение, използвано за възстановяване на липсващите лезии на нервната тъкан в периферната нервна система. Важно е нервите да не се ремонтират под напрежение, явление, което се случва, когато се приближават проксималните и дисталните краища на нерва. Нервните сегменти се вземат от други части на тялото (донорски зони) и се вкарват в лезията, за да се представят ендоневралните тръби за насочване на аксоналната регенерация поради липсата на тъкан. Това обаче не е перфектно лечение, често крайната прогноза е само ограничено възстановяване на функцията. Също така, частичната реинервация често се случва в донорската зона.
Присаждането на автоложни нерви е най-често използваният присаден материал. В идеалния случай донорът има приемлива среда за регенерация с ниска донорна заболеваемост. Използването на васкуларизирани присадки има потенциални предимства, като се избягва началният период на исхемия, необходимостта от реваскуларизация в леглото на реципиента, големи нервни присадки могат да се използват без проблеми с централната некроза.
Други автоложни присадки
Повреденият нервен дефект, който е твърде голям, за да бъде ремонтиран с помощта на шевове без напрежение, се поправя чрез интерпозиционни нервни присадки. Изследванията за алтернатива на присаждането на нерв непрекъснато се разширяват. Предимството е избягване на жертвата на донорния нерв. По този начин бяха направени опити да се използват фрагменти от кост, вена, мускул, артерия и синтетичен метал като присадка. По структурни причини кръвоносните съдове са били използвани като очевиден вариант, поради естественото присъствие на лумен. Те се използват за защита на нервните анастомози и като нервен канал. Вените имат две предимства пред нервната присадка: те са лесно достъпни и причиняват минимална заболеваемост на мястото на донора.
Ролята на нервната присадка
Присадката на нерв действа като източник на празни ендоневрални тръби чрез които могат да бъдат насочени регенериращи аксони. За да бъде ефективен, присадката трябва да получи кръвоснабдяване.
Присаждане на присадка
Когато се отдели от кръвоснабдяването, присадката претърпява дегенерация на Валер. Клетките на Шван могат да оцелеят в продължение на седем дни, в зависимост от дифузията. Три дни след имплантацията се случва инвазия на нервната присадка от ендотелни пъпки в съседното клетъчно легло, демонстрирайки кръвен поток на една седмица. Присадките с малък диаметър се реваскуларизират спонтанно, но тези с голям диаметър го правят непълно. Дебелите присадки страдат от централна некроза със вторична ендоневрална фиброза. Тази фиброза предотвратява развитието на всякакви аксонални пъпки.
Трансплантация на нерв срещу първичен ремонт
Ремонтът без стрес е целта на всяка нервна анастомоза. Когато има чисто трансекция на нерва и липсата на нервно вещество е причинена от еластична ретракция, се посочва остър първичен ремонт. Когато лечението на разкъсване на нерв се забави, фиброзата на нервните краища предотвратява сближаването, като се посочва присаждането на нерв, дори ако няма загуба на нервна тъкан. Като общо правило, възстановяването на първичен нерв има по-добри резултати от присаждането на нерв, тъй като няма напрежение по време на анастомозата. Ако нервът се ремонтира под напрежение, резултатите обаче превъзхождат интерпозиционната присадка. Аксоналните пъпки могат да преминат през две анастомози без напрежение по-лесно, отколкото през една под напрежение.
Присаждането на нерв е показано за свързване на секционните краища на нерв или за запълване на дефект на нервната тъкан, когато е по-голям от 10%, тъй като ще е необходимо удължаване на нерва, за да запълни празнината. По-малките дефекти могат да бъдат отстранени чрез пренасочване и транспониране на нервите.
Характеристики на донорния нерв
Нервът трябва да отговаря на множество условия, за да се счита за потенциална присадка. Първо, връзката между повърхността и диаметъра на присадката трябва да бъде оптимална, за да позволи бърза реваскуларизация. Дефектът на донорската област чрез жертване на нерв трябва да бъде приемлив за пациента. Жертвеният нерв трябва да е достатъчно дълъг, за да осигури безстресова анастомоза със съседните краища в пълно разширение. И накрая, броят на нервните снопчета трябва да съвпада максимално с приемащия нерв. Поради тези причини се предлагат повечето кожни присадки.
Повечето присадки са несъвършени за приемащия нерв. Фасцикулярното подреждане на присадката не е подобно на това на ремонтирания нерв по размер, брой и фасцикуларна топография. Характерът на присадката обикновено се променя от проксимален олигофасцикуларен до дистален полифасцикуларен, съответстващ на модела на приемащия нерв. Изборът на нервна присадка се диктува от дължината на пролуката, наличните донорни нерви и предпочитанията на хирурга.
Диференциация на двигателните и сетивните нерви
Използването на интраоперативна диференциация на двигателните и сензорните нерви може да намали риска от фасцикуларно несъответствие в нервната присадка. Наличните методи са анатомичният, основан на отделното идентифициране на групите снопове, електрофизиологичният метод, използващ съзнателното стимулиране и хистохимичните методи, които се основават на специфичното ензимно оцветяване на двигателните или сензорните нерви.
Непрекъснато увреждане на нервите
Електрическата стимулация е полезна при определяне на непокътнати снопове в неврома на непрекъснатост. Електродите с кука се използват за стимулиране и записване на потенциали. Има редица миелинизирани аксони, които трябва да са жизнеспособни в нерва, за да може той да провежда електрически потенциал. Непроводящите снопове се изрязват и присаждат.
Техники за присаждане на нерви
Присаждане на нерв в група включва вземане на нерв, за да съответства на броя, размера и топографията на нервните снопчета към групата на сноповете в дисталния край.
Индивидуално присаждане на фасцикули необичайно е. Специфична индикация за тази техника е присаждането на нерв на пръста.
Донорните нерви за периферна реконструкция включват: кожен медиален антебрахиален нерв, кожен страничен антебрахиален нерв, крайни сензорни клонове на задния и традиционния междукостен нерв, сурален нерв.
Следоперативни грижи и възстановяване
Следоперативното възстановяване след възстановяване или реконструкция на нервите е насочено към заздравяване на раната, поддържане на подвижността на ставите и възстановяване на надлъжни екскурзии на нервите. Ремонтираните нерви се обездвижват за три седмици. Съседните стави са осигурени, за да се предотврати контрактура през месеците, необходими за регенерация.
Сензорно превъзпитание
След регенерацията на нервите, нов и объркващ набор от сигнали се предава на мозъка. Плътността на инервацията е значително намалена. Несъвършената топография определя регенерацията на аксоните на нови места. По този начин съобщението, изпратено до мозъка, е неразпознаваемо. Сензорно превъзпитание иска да помогне на пациента да разпознае новите импулси по полезен начин. Извиква се способността да се модифицират сензорни кортикални карти, за да се позволи прецизно идентифициране на нови сензорни импулси корова пластика. Децата са особено умели в този процес, което допринася значително за добра прогноза след увреждане на периферните нерви.
Сензорното превъзпитание следва три етапа: десенсибилизация, началната фаза на дискриминация и локализация и късна фаза на дискриминация и тактилно разпознаване. Пациентът ще трябва да прави разлика между статично и мобилно докосване. Сензорните стимули се представят без визуални сигнали. След като постоянно движение и докосване могат да бъдат идентифицирани независимо, започва късната фаза. Тактилно разпознаване това е специфично за ръката свойство, което може да „види“ обект и да детайлизира неговата форма, текстура и температура. По този начин на пациента се представят предмети, които се различават по размер, форма, текстура и температура.
заключения
Присаждането на нерви е вековно изкуство, основано на опит и ограничено само от въображение. Хиляди фактори могат да повлияят на вида на присадката или начина, по който се използва. Познаването на интрафасцикулярната топография заедно с диференциацията на двигателните фасцикули от интраоперативните сензорни може да доведе до превъзходни клинични резултати, особено при големи нервни дефицити.
Нови открития в неврологията
Лекарите в Германия са разработили a присаждане на изкуствен нерв направен от свински вени, пълнени с копринени влакна от паяк. Тази присадка е използвана в поредица от експерименти с животни, доказващи активирането на регенерацията на периферните нерви на разстояния до 6 cm.
Друг подход, разработен преди около 10 години, е използването на изкуствени присадки, направени от силикон или синтетични полимери като полиетилен. Те образуват мостове между краищата на увредения нерв и служат като водач за регенерация на нервите. Изкуствените присадки могат да доведат до възстановяване на известна степен на функционалност, но с течение на времето те стават токсични и могат да притиснат нерва.
Тези проблеми могат да бъдат преодолени чрез използване на присадки от биоразградими материали. Преди пет години Питър Войт осъзна паяк копринени влакна които са успешно обхванати от Клетки на Шван.
Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!