Принципи на облекчаване на болката в следоперативния период
висококачественото облекчаване на болката е не само акт на хуманизъм, но и начин за ускоряване на възстановяването, намаляване на честотата на усложненията.
Премахването на болката след операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, като се използват най-адекватните средства и методи, налични на настоящия етап от развитието на медицината, тъй като е доказано, че болката, която продължава след операцията, е неблагоприятен прогностичен фактор, който има отрицателен ефект върху хода на следоперативния период и рехабилитацията на пациента.
Горните усложнения на постоперативната болка възникват поради факта, че:
• следоперативната болка е един от задействащите реакции на хирургичен стрес, който нарушава функционирането на всички телесни системи, причинява невроендокринни и метаболитни нарушения;
• следоперативната болка води до рязко влошаване на емоционалното състояние на пациента и като следствие до намаляване на физическата му активност;
• следоперативна болка, при липса на навременни и адекватни методи и средства за облекчаване на болката, увеличава риска от развитие на синдром на хронична болка.
Запомнете: справянето с постоперативната болка е една от най-важните задачи в следоперативния период; ефективното своевременно облекчаване на болката допринася за ранната рехабилитация на пациента, намалява честотата на следоперативни усложнения и синдроми на хронична болка.
Фактори, които затрудняват решаването на основните проблеми, свързани със следоперативното облекчаване на болката:
• има индивидуална вариабилност в необходимостта от аналгетици поради фармакокинетични и фармакодинамични разлики; следователно предписването на стандартни дози лекарства ще доведе до непредсказуеми плазмени нива и до неадекватна аналгезия, или до седация;
• страхът от странични ефекти на аналгетиците (гадене, повръщане, респираторна депресия) и развитието на лекарствена зависимост води до въвеждане на недостатъчни дози лекарства;
• ограничителното законодателство за контрол на употребата на наркотици ги принуждава да се предписват във фиксирани дози и на редовни интервали, което намалява ефективността на облекчаване на болката.
Решаването на този проблем се осъществява чрез търсене на: нови аналгетици, нови пътища на приложение и разработване на нови технологии за облекчаване на болката.
Етапи на адекватно облекчаване на болката:
• предоперативна оценка на интензивността и продължителността на синдрома на болката (извършва се чрез отчитане и анализ на следните параметри):
- естеството на хирургичната интервенция: операциите на гръдния кош или горната част на корема са придружени от по-силно изразен синдром на болката, отколкото операции в долната част на корема;
- психологическото отношение на пациента към операцията: операциите, придружени от възстановяване на нарушената функция (възстановяване на херния, фиксиране на фрактура), са придружени от по-малко болка, отколкото операции с неизвестни последици (онкологични заболявания, спешни състояния); пациентите, които се страхуват от анестезия или операция, имат по-лоша толерантност към болка и може да се контролират по-трудно;
- възраст: младите пациенти се характеризират с по-силно изразен синдром на болката;
- тегло: пациентите със затлъстяване се нуждаят от големи дози аналгетици;
- взети лекарства и алергична анамнеза: повлияват избора на аналгетици;
- тежест на състоянието: тежко болните пациенти се нуждаят от по-ниски дози аналгетици
- наличие на болка преди операцията: колкото по-интензивна е болката преди операцията, толкова по-трудно е да се облекчи болката след операцията;
- периодът на интензивна анестезия по време на операция на: органи на гръдната кухина - 72-96 часа; органи на горния етаж на коремната кухина - 48-72 часа; органи на долния етаж на коремната кухина - 48 часа; тазобедрена става - 48 часа; крайници - 24-36 часа и др.
• изграждане на план за управление на болката: аналгетик (и), път на приложение, честота и др .;
• управление на болката (вижте по-долу принципите за управление на следоперативната болка);
• следоперативна оценка на ефективността на облекчаване на болката (за коригиране на плана за управление на болката в случай на недостатъчно облекчаване на болката):
- за да се определи качеството на следоперативната анестезия, най-широко разпространена е 10-точкова визуална аналогова скала, която представлява отсечка с права линия с дължина 10 cm (100 mm), без деления и цифри, чието начало има обозначението "без болка" и краят - „непоносима болка“; пациентът прави знак върху този сегмент в момент, който отразява интензивността на болката му;
- изследването на интензивността на болката задължително се извършва както в покой, така и по време на движенията на пациента (повдигане на главата, кашлица), което дава възможност да се оцени неговото функционално състояние;
- ефективността на облекчаване на болката се определя чрез оценка на интензивността на болката преди и след предписване на всеки аналгетичен или аналгетичен метод.
- в хирургични отделения за интензивно лечение и други звена, където са разположени пациенти с болка с висока интензивност, оценката в началния етап на лечението се извършва на всеки 30 минути и след това, когато интензивността намалява, на всеки 2 часа;
- в хирургичните отделения честотата на оценката на болката е 4-8 часа, което зависи както от тежестта на болката, така и от ефективността на облекчаването на болката;
( ! ) при вземане на решение за необходимостта от облекчаване на болката е необходимо да се съсредоточи върху критериите за максимално допустимата интензивност на болката (прагове на интервенция); по-специално, според 10-степенна визуална рейтингова скала, максимално допустимата интензивност на болката е 3 точки в покой и 4 точки по време на движения (кашлица).
Принципи на постоперативното управление на болката:
• във всяко лечебно заведение, заедно с формулярните списъци с антибиотици и други жизненоважни лекарства, трябва да има и формуляр с лекарства, използвани за облекчаване на следоперативната болка;
• всички хирургични звена, както и отделенията по анестезиология, реанимация и интензивно лечение трябва да имат в арсенала си само онези аналгетици и анестетици, ефективността и безопасността на предписването на които се потвърждават от доказателства от 1-ви (систематични прегледи и метаанализи) и 2-ро (рандомизирано контролирани проучвания с определени резултати) ниво:
- нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), не-опиоидни аналгетици: диклофенак (IM, до 150 mg/ден), кетопрофен (до 200 mg/ден), кеторолак (до 90 mg/ден);
- не-опиоидни аналгетици, други силни опиоидни аналгетици: парацетамо (интравенозна инфузия в продължение на 15 минути на единична доза, до 4 g/ден), морфин (до 50 mg/ден, интравенозно, интрамускулно), - промедол (до 160 mg/ден, i/v, i/m);
слаби опиоидни аналгетици: трамадол (до 400 mg/ден, i/v, i/m);
- локални анестетици (под формата на инфилтрация на ръбовете на раната, интерплеврално приложение, блокада на периферните нерви и плексуси, продължителна епидурална аналгезия): лидокаин 2% (800 mg/ден), бупивакаин 0,25% и 0,5% (400 mg/ден), ропивакаин 0,2%, 0,75%, 1% (670 mg/ден)
• основата за лечение на постоперативна болка, независимо от нейната интензивност, са неопиоидни аналгетици (НСПВС и парацетамол), което се потвърждава от данни, базирани на доказателства за лекарства;
- обосновава по-широкото използване на неопиоидни аналгетици - НСПВС и парацетамол;
- е доказана целесъобразността на използването на превантивна аналгезия: въвеждането на НСПВС дори преди основното излагане на болка, т.е. преди началото на хирургичната интервенция; при провеждане на регионална анестезия, НСПВС трябва да се прилагат преди началото на манипулации, свързани с този вид упойка;
- за облекчаване на остра болка за кратко време (до 3 дни), препоръчително е да се използват НСПВС, които имат форми за парентерално приложение;
- при тежки наранявания на горния крайник, придружени от нарушения на микроциркулацията, ако се налага дългосрочно облекчаване на болката, обещаващ метод за облекчаване на болката в следоперативния период е комбинация от НСПВС с продължителна блокада на проводимост;
• опиоиди, регионална аналгезия при болка с умерена и висока интензивност са допълнение към неопиоидни аналгетици, комбинацията им позволява в повечето случаи да се постигне адекватна аналгезия;
- предписването на опиоиди се извършва, като се вземат предвид следните принципи: честотата на клинично значимите странични ефекти на опиоидите зависи от дозата; при възрастни пациенти възрастта в по-голяма степен от телесното тегло определя необходимата доза опиоиди; увеличаването на седацията е по-ранен признак на опиоидна респираторна депресия, отколкото намаляване на дихателната честота; - рационално е да се ограничи традиционното интрамускулно приложение на опиоидни аналгетици, което се дължи на ниската ефикасност и значителния брой странични ефекти на тази техника;
- съвременният метод за опиоидна аналгезия, основан на оптимизацията на метода на прилагане на лекарството, е контролираната от пациента опиоидна аналгезия - CPA, която е най-фокусирана върху индивидуалните нужди на пациента за облекчаване на болката (в Русия тя все още не е широко разпространена );
• използването на мултимодален характер на следоперативното облекчаване на болката, т.е. едновременното назначаване на няколко лекарства и методи за облекчаване на болката, които могат да повлияят на различни механизми на формиране на синдрома на болката, като се вземе предвид доказаната необходимост от по-широко използване на високотехнологични методи за облекчаване на болката: продължителна епидурална аналгезия (ЕА) и CPA, например: парацетамол + НСПВС ± опиоид или продължителна ЕА + парацетамол и др.