Примитивен склерозиращ холангит

Примитивен склерозиращ холангит е хронично чернодробно заболяване, характеризиращо се с холестаза с възпаление и навлиза фиброза на жлъчните пътища и екстрахепатална. Болестта може да доведе до чернодробна цироза с портална хипертония.

Най-често засяга млади мъже между 30 и 60 години. Среща се особено при хора с възпалително заболяване на червата, често срещан язвен колит. Има тенденция да има семеен характер. При някои хора инфекцията или нараняването на жлъчните пътища може да отключи състоянието. Жлъчните пътища също могат да бъдат повредени по време на ендоскопски процедури, като имплантиране на стентове, за да поддържат жлъчните пътища отворени.

При примитивния склерозиращ холангит образуваните белези на черния дроб стават тежки и причиняват чернодробна цироза. Белезната тъкан се срива и блокира жлъчните пътища в еволюцията. В резултат на това жлъчните соли, които помагат на организма да усвоява мазнините, обикновено не се секретират. Състоянието наподобява примитивна билиарна цироза, с изключение на това, че засяга жлъчните пътища извън черния дроб, както и тези в черния дроб. Причината е неизвестна, но се смята, че е автоимунна.

Симптомите обикновено започват постепенно с силна умора и сърбеж. жълтеница има тенденция да се инсталира по-късно. Възпаление и повтаряща се инфекция на жлъчните пътища могат да се появят в хода на заболяването, когато каналите са повредени от разследваща процедура. Бактериален холангит определяне на пристъпи на болка в горната част на корема, жълтеница и треска.

Тъй като жлъчните соли обикновено не се секретират от пациентите Не абсорбирам мазнини в достатъчно количество и подаръци дефицит на мастноразтворими витамини. Недостатъчната секреция на жлъчката също води до остеопороза, продължително кървене, появата на мазни и миризливи петна и изпражнения - стеаторея. Могат да се развият камъни в жлъчката и протоци.

С напредването на болестта тя започва чернодробна цироза, асцит, периферни отоци и накрая чернодробна недостатъчност.

Лечението с урсодезоксихолова киселина облекчава сърбежа. Повтарящият се бактериален холангит се лекува с антибиотици. Блокираните канали могат да бъдат разширени чрез ERCP. Може да са необходими импланти на стент, за да поддържат жлъчните пътища отворени.

Трансплантацията на черен дроб е единственото нещо, което удължава живота. Хората с цироза, които имат тежки усложнения или тези с повтарящ се бактериален холангит, може да се нуждаят от чернодробна трансплантация.
Средната преживяемост от диагнозата до смъртта е 12 години.

Патогенеза

Етиологията на заболяването е неизвестна, но се смята, че участват различни фактори. Предлага се автоимунен механизъм, като се има предвид, че 75-90% от пациентите имат възпалителни заболявания на червата. Значително увеличение на серумните антитела се наблюдава при пациенти с първичен склерозиращ холангит. Наблюдаваните антитела са: неутрофилна антицитоплазма-ANCA в 87% от случаите, антикардиолипин-aCL в 66% от случаите и антинуклеарна ANA в 53%.

Предполага се също така възпалителната патогенеза на възпалителния отговор на хронична или рецидивираща бактериална инфекция в порталната циркулация и излагане на токсични жлъчни киселини.

Генетично предразположение, предполагано от увеличеното разпространение на гените HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-Drw52a. Исхемично нараняване на жлъчните пътища също може да бъде ангажирано, тъй като жлъчните травми могат да причинят подобни наранявания и големият брой пациенти с примитивен склерозиращ холангит, които имат ANCA, се наблюдава и при други васкулити.

Следователно, най-правдоподобната теория за патогенезата на примитивния склерозиращ холангит включва излагане на хора с генетично предразполагащи фактори на фактори на околната среда, които определят отклонен имунен отговор, водещ до развитие на заболявания.

Знаци и симптоми

Около 75% от пациентите имат възпалително заболяване на червата. От тях 87% имат язвен колит и 13% болест на Крон. Повечето пациенти са мъже и са диагностицирани на 40-годишна възраст.

Първоначалните симптоми са умора, жълтеница, сърбеж и болка в дясното подребрие. Клиничният ход на заболяването варира. Симптомите могат да отзвучат и да се появят спонтанно. Понякога пациентите с първичен склерозиращ холангит могат да имат клинична картина на остър хепатит.

Повтарящи се фебрилни епизоди на бактериален холангит се наблюдават при 10-15% от пациентите по време на примитивен склерозиращ холангит. Участието на панкреатичния канал е рядко и екзокринната панкреатична недостатъчност не е свързана с дуктални аномалии.

Пациентите с асимптоматично заболяване са 20-40%. Цироза, портална хипертония и чернодробна недостатъчност развива се с прогресирането на болестта. Симптомите се състоят от варикозни кръвоизливи, асцит и чернодробна енцефалопатия. Рискът от холангиокарцином се увеличава значително при пациенти с примитивен склерозиращ холангит.

Средната преживяемост от диагнозата до смъртта или трансплантацията на черен дроб е 10-15 години. Пациентите, които са били симптоматични при диагнозата, имат по-кратко време на преживяване в сравнение с асимптоматичните пациенти.

Клиничният физикален преглед показва следните признаци:

жълтеница, загуба на тегло
сърбящи лезии на драскотини
хепатомегалия, спленомегалия при една трета от пациентите
звездни ангиоми, асцит, мускулна атрофия.

Усложненията, причинени от заболяването, включват:

стеаторея поради хронична холестаза
дефицит на мастноразтворими витамини: A, E, K, D
метаболитно костно заболяване с остеопороза
загуба на калории със загуба на тегло
холангит и холелитиаза се появяват често
холангиокарцином се среща в 6-30% от случаите
билиарна цироза, вторична след хроничната холестаза
портална хипертония с варикозно кръвоизлив, асцит, чернодробна недостатъчност
образуване на билиарни стриктури при 20% от пациентите
Рискът от рак на дебелото черво се увеличава при тези с улцерозен колит и примитивен склерозиращ холангит.

Диагностична

Лабораторни изследвания

тестовете за чернодробна функция са много важни
серумната алкална фосфатаза доминира при холестазата, нивата на ензимите са 3-5 пъти по-високи от нормалните. Може да се раздели на различни фракции в зависимост от произхода на увреждането на черния дроб и костите.
GGT може да помогне да се разграничи холестазата от костното заболяване, което увеличава серумния AF
някои пациенти с хипотиреоидизъм, хипофосфатемия, дефицит на магнезий или цинк може да имат нормална ФП
серумните аминотрансферази са повишени
серумен билирубин, конюгатният компонент е увеличен
серумният албумин намалява в края на еволюцията
наличието на ранна хипоалбуминемия предполага възпалително заболяване на червата
хипергамаглобулинемия има при 30% от пациентите
50% са повишили IgM
ANCA, ANA и aCL присъстват при 84%, 66% и 53% от пациентите.

Образни изследвания

ERCP се счита за стандартен критерий за потвърждаване на диагнозата примитивен склерозиращ холангит. Рентгенологичните характеристики на ERCP включват множество стриктури и дилатации на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища.

Трансхепатална холангиография се извършва, когато ERCP е неуспешен.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография - MRCP е предпочитаното проучване за оценка на жлъчните пътища поради неинвазивния му характер.

Чернодробна биопсия рядко се диагностицира за първичен склерозиращ холангит, но помага за определяне на стадия и прогнозата на заболяването.

Хистологично изследване.

Диференциална диагноза

коремни съдови лезии
акалкулозен холецистит
автоимунен хепатит
стриктури на жлъчните пътища
тумори на жлъчните пътища
жлъчна обструкция
жлъчна травма
холангиокарцином
холангит
холедохолитиаза
папиларни тумори
примитивна билиарна цироза.

Лечение

Медицинска терапия

Примитивният склерозиращ холангит е прогресиращо хронично състояние без лечебно лечение. Целта на медицинската терапия е лечение на симптомите и предотвратяване или лечение на усложненията. Не е доказано, че лекарствената терапия е ефективна за това заболяване. Имуносупресори, хелатори и стероиди се използват за контрол на заболяването, но без значителни ползи.

Урсодезоксихолова киселина подобрява чернодробната функция при някои пациенти и свързано с ендоскопска дилатация увеличава преживяемостта.

Имуносупресивни агенти употребите включват: азатиоприн, циклоспорин, преднизон, метотрезат.

Хелатиращи агенти се използват поради повишени серумни, пикочни и чернодробни нива на мед при пациенти с първичен склерозиращ холангит. Хелаторът, посочен за отстраняване на мед, е пенициламин.

Агенти за разтваряне на камъни в жлъчката премахва токсичните жлъчни киселини от ентерохепаталната циркулация и осигурява защита на жлъчните пътища. Ursodiol потиска синтеза и чернодробната секреция на холестерол и инхибира неговата чревна абсорбция. Може да отстрани токсичните жлъчни киселини от ентерохепаталната циркулация и да има цитопротективен ефект, който намалява холестазата и подобрява функцията на черния дроб.

Антипиретични средства намалява сърбежа, като се комбинира с жлъчните киселини в червата и причинява тяхната екскреция поради неаабсорбция. Холестираминът образува не абсорбиращ се комплекс с жлъчни киселини в червата, което причинява намаляване на тяхното усвояване от черния дроб. При пациенти с частична обструкция намаляването на серумните жлъчни киселини намалява съответно техните отлагания в дермата и сърбежа.

Диета

Хирургична терапия

Това включва чернодробна трансплантация, проктоколектомия за пациенти с улцерозен колит и процедури за реконструкция на жлъчката. Проктоколектомията при пациенти с улцерозен колит няма ефект върху примитивния склерозиращ холангит.

Показанията за чернодробна трансплантация включват варикозен кръвоизлив или портална гастропатия, повтарящ се асцит, хроничен холангит, прогресивна мускулна еманципация и чернодробна енцефалопатия. След трансплантацията заболяването се появява отново в 15-20% от случаите.

Стриктурите, които причиняват рецидивиращ холангит, могат да бъдат лекувани чрез ендоскопска или перкутанна балонна дилатация. Стентове също могат да се използват.
Хирургичен дренаж възможно е, но не подобрява прогнозата поради интрахепаталния компонент на заболяването. Съществува следоперативен риск от холангит и процедурата може да превърне трансплантацията на черен дроб в трудна операция.