Приемане на стягане на кожата от здравната каса
Здравната каса плаща за стягане на кожата?
Да! Това винаги се отнася за кожни гънки, които причиняват функционални ограничения, например ако кожните гънки на гърдите се възпалят. Това обаче не се отнася само за медицински необходими лечения, но и за чисто козметично стягане на кожата, ако се прилага фикцията за одобрение на раздел 13а, параграф 3а, точка 6 от SGB V.
Какво означава това?
Това означава, че осигуреното лице трябва първо да подаде заявление до здравноосигурителната компания. Ако оставите приложението непреработено твърде дълго, приложението е валидно Б. за козметично стягане на кожата, одобрено от закона. Следователно здравноосигурителната компания трябва да плати, без да е дала съгласието си за самото лечение.
Съгласно решението на BSG от 26 май 2020 г. (B 1 KR 9/18 R), това важи само ако осигуреното лице първоначално поеме необходимата услуга за своя сметка, напр. козметичното стягане на кожата се изплати и "беше добросъвестно" по време на това самонаемане. Така че той не трябва нито да знае, нито да му се налага, че това не е полза от задължителното здравно осигуряване.
След какъв период се счита за одобрено заявление за козметично стягане на кожата?
Ако здравноосигурителна компания не вземе решение по рецепта или заявление за обезщетение в рамките на пет седмици от получаването на рецептата или заявлението, това заявление се счита за одобрено. В този случай осигуреното лице може да набави обезщетението само и да получи възстановяване на разходите от здравната каса.
Кога влиза в сила фикцията за одобрение?
Това влиза в сила, когато
- приложението е достатъчно конкретно,
- заявената услуга е необходима от гледна точка на бенефициента и
- здравноосигурителната компания не взема решение по заявлението в рамките на три или пет седмици,
- без да информира застрахования за причините.
Дали фразата „Искам затягане на кожата“ е достатъчно конкретна заявка?
Заявлението трябва да бъде направено така конкретно, че вече да се вижда от приложението кои услуги трябва да се предоставят. Например, не е достатъчно просто да напишете: „Искам затягане на кожата.“ Тази молба трябва да бъде описана по-подробно. Например: „Бих искал кожата в областта на корема, на горната част на ръцете и на бедрата да бъде стегната от операция“.
Здравната каса трябва да предоставя всяка услуга въз основа на фиктивното одобрение?
Не! Услугата трябва да се изисква поне. Това вече е така, ако от гледна точка на осигуреното лице заявената услуга е в каталога на услугите на задължителното здравно осигуряване, т.е. H. се поема от здравноосигурителната компания от идеите на осигуреното лице. Ограничението се крие в услугите, при които на всички трябва да е ясно, че те не се покриват от задължителното здравно осигуряване. Тези услуги не се изискват.
Може ли осигурено лице да предположи, че операцията по стягане на кожата ще бъде покрита от здравната каса?
Да! Съдебната практика признава, че операциите по стягане на кожата са допустими, т.е. H. са включени в каталога на услугите на здравното осигуряване, ако има функционални увреждания и те не могат да бъдат отстранени по друг начин. Ако осигуреното лице приеме, че съществуват функционални увреждания, то може да приеме, че е необходима исканата операция за стягане на кожата.
Каква е последицата от фикцията за одобрение?
Фиктивният процес на одобрение одобрява заявената услуга, дори ако здравноосигурителната компания не е изрично одобрила услугата. В резултат на това здравноосигурителната компания трябва да покрие разходите за заявената услуга. Осигуреното лице дори има право на обезщетения в натура от своята здравноосигурителна компания, а не само на възстановяване на разходи.
Здравноосигурителната компания също трябва да покрие услугата, ако заявената услуга действително не е включена в каталога на услугите. Това означава, че операцията по затягане на кожата трябва да бъде заплатена от здравната каса, дори ако няма функционални увреждания.
Някакви въпроси? Свържи се с мен, Адвокат Маркус Карпински, Специалист по медицинско право и специалист по социално право от адвокатската кантора за право на грижи в и Дортмунд.