Приближаване на възрастния пациент с хронично бъбречно заболяване и полимедицина през призмата на лекаря

Оценка на по-възрастния пациент с хронично бъбречно заболяване и полифармация - перспективата на семейния лекар

Първо публикувано: 20 октомври 2018 г.

хронично

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.125.5.2018.2002

Резюме

Съществена характеристика на ежедневната дейност в семейната медицина е синтезът на диагностика и лечение. За пациенти с множество съпътстващи заболявания, както и за възрастни хора, семейният лекар по принцип е длъжен да извърши интегративна оценка и да класира всички свързани състояния, за да развие ефективен терапевтичен отговор с по-малко странични ефекти. В случай на пациенти с множество съпътстващи заболявания, особено при възрастни хора, често се случват следните ситуации: полифармация (приложението на ≥4 лекарства), неефективност на лечението, неблагоприятни лекарствени ефекти, предозиране, предозиране и лекарствени взаимодействия. Въз основа на тези констатации Американското дружество по гериатрия разработи консенсус, но статистически потвърдени BEERS критерии, които установяват лекарствени асоциации с повишен риск от нежелани реакции („потенциално неадекватни“ лекарства). Хоспитализацията поради неблагоприятните ефекти на лекарствата е четири пъти по-висока при пациенти в напреднала възраст (около 17%), отколкото при най-малките (4%), така че е необходимо да се знаят и избягват тези ситуации, като съществената роля, разбира се, на общопрактикуващият лекар, който трябва да извърши интегративна терапия, адаптирана към всеки тип пациент.

Обобщение

Съществена характеристика на ежедневната дейност в семейната медицина е синтезът на диагностика и лечение. За пациенти с множество съпътстващи заболявания, както и за възрастни хора, семейният лекар е практически длъжен да направи интегративна оценка и да класира всички свързани състояния, за да се развие ефективно терапевтично поведение с възможно най-малко неблагоприятни ефекти. В случай на пациенти с множество съпътстващи заболявания, особено при възрастни хора, често се случват следните ситуации: полимедикация (приложение на поне четири лекарства), неефективност на лечението, странични ефекти на лекарството, предозиране, недозиране и лекарствени взаимодействия. Въз основа на тези констатации Американското дружество по гериатрия разработи критериите BEERS, основани на консенсус, но също така и статистически потвърдени, които установяват лекарствени комбинации с повишен риск от странични ефекти ("потенциално неподходящо" лекарство). Степента на хоспитализация поради страничните ефекти на лекарствата е четири пъти по-висока при възрастните хора (приблизително 17%), отколкото при най-младите (4%), така че е необходимо да се знаят и избягват тези ситуации, като съществената роля е, разбира се, семейният лекар, който трябва да извърши терапията.

Мониторингът на терапията при пациенти в напреднала възраст с множество съпътстващи заболявания е истинско предизвикателство в контекста на свързаната патология, сложни медикаменти, но също така и на множество предписващи лекари в различни специалности, разходи и придържане към лечението, променлива скорост на метаболизма и отговор, като и честотата на самолечение с хранителни добавки или натурални препарати. И това предизвикателство със сигурност е адресирано до семейния лекар, този, който усърдно събира, но преминавайки през собствения си филтър препоръките на специалистите, с които пациентите са се консултирали в амбулаторните клиники или болници (1,2) .

Ретроспективно проучване, проведено в нефрологичната болница "Карол Давила" в Букурещ върху 149 стабилни пациенти, 65% мъже, с хронично бъбречно заболяване (BCR), със скорост на гломерулна филтрация, оценена по формулата CKD-EPI (eRFG) от около 30 ml/min./1,73 m2 (95% CI 24-34), със средна възраст 66 години (95% CI; 64-68), показва, че около 80% са получили ≥5 лекарства, особено възрастните хора, с висок рейтинг на коморбидност, като най-честата връзка е сърдечно-съдовата патология, особено хипертонията (3) .

Ще обсъдим случая на пациент М.А., на 76 години, който е в архива на семейния лекар със следните условия:

диабет тип 2 при лечение с орални антидиабетни средства;

есенциална хипертония степен 3, с много висок допълнителен риск;

исхемична коронарна болест на сърцето - стар антеро-септален инфаркт на миокарда, постоянно предсърдно мъждене, със среднокамерна реакция;

последствия от исхемичен инсулт (2009) - смесена деменция;

хипертонична нефроангиосклероза с хронично бъбречно заболяване в стадий 3b (eRFG = 33 ml/min./1,73/m²);

хронична обструктивна белодробна болест, стадий 3 ЗЛАТО;

лека вторична бъбречна анемия;

смесена дислипидемия, хиперурикемия;

степен 2 затлъстяване (ИТМ = 36,2 кг/м2).

При последните проведени биохимични изследвания от ноември 2017 г.: серумен креатинин = 1,55 mg/dl, урея = 80 mg/dl, пикочна киселина = 7,4 mg/dl, Hb = 10,6 g/dl, при обобщеното изследване на урина - протеинурия + червени кръвни клетки 25/µl.

Основното лечение включва:

кандесартан 16 mg (въведен от октомври 2016 г.)

аторвастатин 20 mg/ден вечер

комбинация спиронолактон + фуроземид (50/20 mg)

ацетилсалицилова киселина 100 mg/ден

аценокумарол 2 mg/ден, алтернативно с 3 mg/ден

тразодон хидрохлорид 100 mg/ден

teophyllinum retard 300 mg/ден

комплекс от железен хидроксид 100 mg/ден.

Както може да се види, тази възрастна пациентка, с множество съпътстващи заболявания, "се възползва" от 15-те вида лекарства, в контекста, в който страда от умерено когнитивно увреждане, така че цялата трудност при провеждането на терапия пада на семейството, тъй като теглото на рецептата компенсира а семейният лекар е безплатен. Защо това се случва все по-често в кабинета на семейния лекар и не само? Какво трябва да правим в такива ситуации? Как можем да предотвратим появата на тези ситуации? Това са въпросите, на които се надяваме да намерим ясни и уместни отговори в тази статия.

За да се разберат първопричините за тези все по-често срещани ситуации, е необходимо да се знае динамиката на демографските промени в населението на света. От 1998 г. проучването на NHANES показва стареенето на световното население, нарастващата честота и разпространението на BCR с възрастта, свързването на множество съпътстващи заболявания и тяхното въздействие върху здравните услуги сега и особено в бъдеще (4) .

Пациентите в напреднала възраст имат повишена чувствителност към остро бъбречно увреждане (ARI) в контекста на множествена сложна патология, което налага прилагането на повече от 5 лекарства (полимедицина), много от които имат, в различни комбинации, нефротоксичен потенциал (нестероидни противовъзпалителни лекарства, комбинирани с диуретици и с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим - АСЕ инхибитори) или хепатотоксични (НСПВС, макролидни антибиотици, противогъбични средства и статини, например). Освен това, в контекста на патологията, която изисква инвазивни изследвания, често при спешни случаи, като компютърна томография с йодиран контрастен агент или ангиокоронарография, рискът от бъбречна токсичност е много по-висок, дори на фона на физиологични промени, характерни за стареенето. Повтарящите се епизоди на IRA могат да доведат до бърза еволюция или прогресия на съществуващо хронично бъбречно заболяване. Също така не трябва да се пренебрегва факта, че много пациенти в напреднала възраст прилагат самостоятелно различни адювантни терапии, витамини или "естествени" препарати (5) .

Бъбречното стареене е комплекс от структурни, клетъчни, хемодинамични и функционални физиологични промени, което причинява спад в бъбречната функция с около 0,75-1,0 ml/min/година, очевидно след 40-годишна възраст. Резултатите от проучвания върху тези данни са противоречиви, особено в контекста на намаляване на мускулната маса с възрастта, което влияе върху нивото на серумния креатинин и следователно оценката на скоростта на гломерулна филтрация и серумния клирънс на креатинина. Разграничаването между бъбречното стареене и хроничното бъбречно заболяване е от съществено значение за разграничаване на физиологичните промени, свързани с процеса на стареене и възможните психосоциални последици от такава диагноза. Адекватната нефрологична оценка (подробна анамнеза, кратък преглед на урината с утайка на урината, протеинурия/24 часа, вероятно микроалбуминурия, абдоминална ехография, откриване на увреждане на други целеви органи) и тяхното проследяване в динамиката могат да помогнат на лекарите да разграничат и двете субекти. Дори при липса на признаци на бъбречно увреждане, при пациенти в напреднала възраст изчисляването на креатининовия клирънс трябва да се извърши за подходящо приложение на лекарства за елиминиране на бъбреците (особено антибиотици, но не само) (6) .

Други физиологични промени, специфични за възрастния пациент, са: намален чернодробен метаболизъм и бъбречна екскреция, намалена възприемчивост и чувствителност на барорецепторите, намалена вътреклетъчна вода с намален обем на разпределение и, по подразбиране, по-висока концентрация на водоразтворими лекарства. Намаляването на серумните протеини, особено хипоалбуминемията, ще увеличи концентрацията на свободната или активната форма на лекарствата и риска от натрупване и токсичност (7) .

Започвайки от множеството лекарствени комбинации, с повишен потенциал за странични ефекти, особено при възрастен пациент, критериите на Beers се появяват като спешна необходимост от 1991 г. Оттогава те бяха преглеждани няколко пъти, последно през 2015 г., и отразяват широко разпространените усилия за обучение на клиницистите за правилното използване на лекарства, със значително въздействие върху качеството на грижите за възрастни пациенти. Критериите на Beers определят „потенциално неподходящи“ лекарства, които трябва да се избягват, където е възможно, и използват основни принципи като: необходимост, определяне на приоритети, баланс риск-полза, избягване на предозиране, но също и предозиране при възрастни хора, с акцент върху аналгетичната терапия., антихипертензивни, невропсихиатрични, орални антикоагуланти при пациенти с риск от тромбоемболия и др. (8) .

Ключов момент при наблюдението на възрастния пациент със съпътстващи заболявания е концепцията за нежелани лекарствени събития. На най-основното си ниво тези нежелани реакции включват странични ефекти или „странични ефекти“ от лекарства, като храносмилателни симптоми: гадене, повръщане, диария и световъртеж или главоболие. Но като цяло те включват и различни неблагоприятни клинични резултати, като бързане при посещение на лекар или хоспитализация, падания, функционален спад, промени в съзнанието (като делириум) или дори смърт. Негативните ефекти, проявяващи се с понижаване на качеството на живот и увеличаване на разходите, също са важни социално-икономически проблеми, които могат да възникнат в резултат на неправилно използване на лекарствата за възрастни хора. Степента на хоспитализация в резултат на нежеланите ефекти на лекарствата е четири пъти по-висока при пациенти в напреднала възраст (приблизително 17%), отколкото при по-млади пациенти (4%) (9) .

Изучавайки критериите на Beers, откриваме, че има няколко вида лекарства, които трябва да бъдат внимателно наблюдавани при възрастните хора, сред които споменаваме:

а) Лекарства, които усилват ефекта им: НСПВС + перорални антикоагуланти, но също така и АСЕ инхибитори + контур диуретик (фуроземид) + блокер на калциевите канали/b-блокер + забавяне на нитратите.

б) животозастрашаващи комбинации: АСЕ инхибитор + антиалдостерон (спиронолактон) при възрастни хора с BCR.

в) Лекарства, които трябва да се избягват/коригират при възрастни хора, особено при тези с BCR - новите перорални антикоагуланти, тип дабигатран, могат да причинят хеморагичен синдром; блокери на хистаминови рецептори тип 2 в eRFG (10,11) .

В този контекст какво трябва да се направи, за да се избегне ИРА при пациенти в напреднала възраст с множество заболявания и полимедицина?

Временно спиране на АСЕ инхибиторите/сартаните в следните ситуации: понижено кръвно налягане, хиповолемия, синдроми на дехидратация, обикновено причинени от треска, диария, повръщане, подготовка за колоноскопия; предоперативно, преди провеждане на изследвания с йодирани контрастни вещества, особено при пациенти с нисък клирънс под 60 ml/min. предишен. Обърнете специално внимание на връзката на ACE инхибиторите/сартана с: НСПВС (ибупрофен, кетопрофен, включително инхибитори на COX-2), антиалдостерон и др.

Блокадата на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (ARAS) със сигурност подобрява бъбречната и сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с BCR, ако се използва разумно. Той осигурява кардиопротекция и повторна защита, тъй като намалява интрагломерулната хипертония, протеинурията, клетъчната пролиферация и фиброза и забавя прогресирането на хроничното бъбречно заболяване. Следователно, АСЕ инхибиторите/сартановата терапия трябва да бъдат персонализирани, като се започне от индикацията, коригиране на дозата, с прогресивно увеличаване до максимално поносимата доза, диетични индикации, които могат да увеличат риска от хиперкалиемия, съпътстващ анализ на лекарства, приложение на адювантни лекарства (диуретици, калиеви хелатори ), внимателно проследяване на кръвното налягане, креатинин и серумен калий, особено в началото на лечението, но не само (12) .

Какъв диуретик ще бъде показан при пациент с лека/умерена BCR, при лечение с АСЕ инхибитори/сартан? Тиазиден тип (хидрохлоротиазид, индапамид), контурен тип (фуроземид), антиалдостерон или комбинацията антиалдостерон 50 mg + фуроземид 20 mg, както при нашия пациент?

Комбинацията от фуроземид 20 mg (всъщност неефективна доза при ниска MER) + спиронолактон 50 mg (с риск от хиперкалиемия, когато MFR е ниска и без диуретична ефикасност, но понякога ефективна при контрола на протеинурия и бъбречна фиброза) е за предпочитане да се използва по-рядко. пациенти с хронично бъбречно заболяване. Друг възможен вариант е тиазид-подобният диуретик, особено ако eRFG е> 30 ml/min. (индапамид 1,5 mg/ден) и подобрено спазване на диетата без сол. Ако eRFG (13.14) .

И накрая, при лечението на нашия пациент, модификациите на схемата, направени от семейния лекар, след колегиални дискусии със специалистите лекари, съгласно принципите на Beers, доведоха до следната терапевтична схема:

Бавен инсулин 12 U вечер в 20:00, заместващ метформин 2000 mg/ден.

Комбинацията от фиксирана доза периндоприл 10 mg + индапамид 1,25 mg + амлодипин 5 mg, тази комбинация замества три продукта, използвани в предишния режим на лечение, съответно кандесартан 16 mg, амлодипин 5 mg/ден и комбинацията спиронолактон + фуроземид 50/20 mg.

Аторвастатин 10 mg вечер, замествайки аторвастатин 20 mg/ден.

Силимарин 1000 mg 1 cp/ден (не 3 150 mg таблетки).

Ницерголин 30 mg - не при ТА

Apixaban 2,5 mg x 2/ден, замествайки аценокумарол 2 mg/ден алтернативно с 3 mg/ден и аспирин 75-100 mg/ден.

Тразодон хидрохлорид 100 mg/ден.

Флутиказон + салметерол 500/50 инхалатор дневно, тази комбинация замества теофилин 300 mg/ден.

Пиене на железен глюконат, който замества комплекса железен хидроксид 100 mg/ден.

По този начин графикът на лечение беше намален наполовина, с повишено съответствие, придържане към терапията и основни ползи за пациента и нейното семейство.

Този клиничен случай на практика отразява за пореден път съществената характеристика на ежедневната дейност в семейната медицина, която е синтезът на диагностика и лечение, особено при пациенти в напреднала възраст с множество съпътстващи заболявания, при които семейният лекар е практически длъжен да направи интегративна оценка приоритизирайте всички свързани състояния, установете ефективно терапевтично поведение с възможно най-малко неблагоприятни ефекти.

Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.