Превенция на затлъстяването Терапевтичен нихилизъм не е на място
Рид, Йенс
Възможностите за своевременно обръщане към пациентите със затлъстяване не се използват достатъчно.
Затлъстяването и наднорменото тегло се превърнаха в една от основните заплахи за здравето в западния свят през последните няколко десетилетия. В Германия, измерен със стандартния диагностичен инструмент, препоръчан от Световната здравна организация, индексът на телесна маса (ИТМ; коефициент на телесно тегло и височина на квадрат), 45,5% от мъжете и 29,5% от жените са с наднормено тегло (BMI 25 до 29,9) и 20,5 процента от мъжете и 21,1 процента от жените със затлъстяване (ИТМ ≥ 30) (1). При деца и юноши точковото разпространение на затлъстяването е 6,3%, а наднорменото тегло е 9,7% (2). Колкото по-високо е телесното тегло, толкова по-висок е рискът от заболеваемост, например при захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания и, ако ИТМ е над 30 (4), смъртността (3). Наднорменото тегло и затлъстяването са най-честите рискови фактори, които може да се избегнат, заедно с консумацията на тютюн и алкохол.
Предвид голямото разпространение и значителните медицински и икономически последици, профилактиката на затлъстяването също се превърна в приоритет в политическия дневен ред. С „Бяла книга за диетата, наднорменото тегло и затлъстяването: Стратегия за Европа“ Европейският съюз даде приоритет на борбата срещу свързаните с диетата заболявания. С Националния план за действие „Във форма - инициативата на Германия за здравословно хранене и повече упражнения“ федералното правителство предприе превантивни мерки срещу наднорменото тегло, затлъстяването и свързаните с тях съпътстващи заболявания спешен проблем на здравната политика (5).
Лекарите често намират лечение за трудно
В ежедневната практика обаче препоръките и подкрепата за предотвратяване или намаляване на рисковия фактор „повишено телесно тегло“ играят сравнително малка роля (8). По-специално пациентите с наднормено тегло, но също и пациенти със затлъстяване, сравнително рядко получават препоръка от своя общопрактикуващ лекар да наблюдават теглото си или да отслабнат. Повечето медицински специалисти са наясно, че повишеното телесно тегло може да представлява рисков фактор за различни заболявания, но общопрактикуващите лекари дават препоръки и съвети за загуба на тегло само в малката част от случаите, в които това - измерено чрез стойностите на ИТМ - би имало смисъл.
Нежеланието на личните лекари да правят препоръки за отслабване съответства до известна степен на очакванията и страховете от страна на пациента. Констатации от изследвания на здравните служби показват, че хората с по-висока степен на затлъстяване (степен II или III, т.е. ИТМ 35 до 39,9 или ≥ 40) избягват контакт със своя семеен лекар, ако е възможно и първо се консултират с лекар - но след това в по-висока честота - когато здравето им е по-тежко влошено и се нуждаят от лечение на явни съпътстващи заболявания (13). В този момент обаче е твърде късно за профилактика на вторични заболявания. Преди всичко дефицитите в комуникацията между лекар и пациент са възможни причини за това нежелание на затлъстелите хора да се подлагат на редовни медицински прегледи. През последните няколко години съответните изследвания показаха, че пациентите със силно наднормено тегло намират контакт със здравната система като цяло, а посещенията при лекар по-специално неудобни и докладват стигматизация.
Отрицателно отношение на лекарите към затлъстяването
Във всеки случай тези преживявания са частично обхванати от проучвания за разпространението на стигматизиращи нагласи сред различни представители на здравната система, например лекари, медицински сестри, студенти по медицина (14), особено в първичната помощ (15). Подобни проучвания не са достъпни за Германия, така че в момента можем да правим предположения. Поне не изглежда невероятно, че негативното отношение на лекарите към пациентите със затлъстяване представлява пречка за хората с много наднормено тегло да се представят на лекаря редовно и преди появата на съпътстващи заболявания. Може да не е толкова важно дали стигматизиращите нагласи са изрично изразени или могат да се наблюдават обективно - и двете вероятно ще се прилагат само в най-редки случаи.
По-скоро трябва първо да се отбележи, че хората със затлъстяване очевидно и не рядко срещат срещите с лекаря на практика като заклеймяващи и по този начин отрицателни. Кои фактори играят роля тук, все още трябва да се изяснят. Съществен аспект обаче вероятно е страхът да не се сблъскате като затлъстял пациент с обобщени преценки относно развитието и контрола на собственото излишно тегло. Във всеки случай качествените проучвания показват, че използването на превантивни медицински прегледи от затлъстели хора може да се увеличи и ефективността на съветите на общопрактикуващия лекар може да се подобри, ако лекарите се справят с причинно-следствените предположения, които пациентите са развили за развитието на тяхното затлъстяване (16, 17). От само себе си се разбира, че в рамките на много ограничен времеви бюджет и с оглед броя на пациентите това в момента е трудно постижимо за общопрактикуващ лекар.
Ако се разгледат констатациите от различните изследвания на здравеопазването, общата тенденция изглежда е, че общопрактикуващите лекари се концентрират върху лечението на съпътстващи заболявания и по-специално пациентите с много затлъстяване очакват точно това от тях. Това обаче не използва възможностите за подобряване на здравословния статус на засегнатите: Дори лекото намаляване на теглото - особено ако се поддържа с течение на времето - може да има изразени положителни ефекти върху здравето на засегнатите. На този фон отново се очертава значението на резидентните лекари. Пациентите, които получават препоръка за отслабване от своя лекар, са по-склонни да се опитат да отслабнат (18).
Германската здравна система все още не е намерила начин да отговори адекватно на предизвикателствата, породени от наднорменото тегло, затлъстяването и съпътстващите и вторичните заболявания. Дори ако все още не са разработени ефективни стратегии за превенция и едва ли има широко приложими, налични дългосрочни ефективни терапии, превантивният и/или терапевтичен нихилизъм не е на място. Тъй като с оглед на високия процент на разпространение и големия брой съпътстващи заболявания, е неприемливо не само от медицинска, но и от гледна точка на здравната политика, че по-голямата част от тези, които се нуждаят от препоръки и помощ за намаляване или поддържане на теглото си, не получават информация вашият семеен лекар.
Предвид гореспоменатите бариери са необходими различни мерки за подобряване на това положение. Опитът на лекарите за самоефективност (12) може да бъде засилен чрез допълнително обучение и елементи на обучение, които водят до реалистична оценка на възможностите, особено „поддържане на загуба на тегло“, и по този начин могат да коригират впечатлението за липса на съответствие. Специфичен проблем на здравната политика е неадекватното възнаграждение за медицински съвети, свързани с теглото и необходимия мониторинг, както и произтичащата от това липса на време за отделния пациент (10), на този етап се изискват устойчиви промени.
Превенцията на затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания или дългосрочното успешно намаляване на телесното тегло са мултидисциплинарни задачи, с които общопрактикуващите и педиатрите не могат да се справят сами (19). В контекста на съответната стратегия за здравна политика обаче те са необходими мултипликатори и точки за контакт, които трябва да бъдат включени по-интензивно от преди в превантивните концепции. Подобни проблемни области могат да бъдат идентифицирани и в други поведенчески медицини и области, свързани с общественото здраве, например при спиране на тютюнопушенето или превенция на тютюна (20).
Следователно разработването на обща стратегия за превенция на затлъстяването и други, до известна степен поведенчески, рискови фактори или заболявания, трябва да има най-висок приоритет в дневния ред на здравната политика по обективни причини, както и поради дадената спешност и във всеки случай по-добре да интегрира общопрактикуващите лекари и педиатрите. В допълнение към по-нататъшните усилия в областта на основното, напредналото и напредналото обучение, включително повишаване на чувствителността на лекарите към специфичните изисквания при комуникация със затлъстели пациенти, са необходими структурни промени в здравната система, които като цяло насърчават все по-ефективна превенция. След правдоподобността на изречението на Бенджамин Франклин, че унция превенция надвишава килограм лек, такъв подход трябва да се докаже не само в медицински и здравно-политически, но и в икономически план, в дългосрочен план.
- Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2010; 107 (34): 1624-6