Превантивни мерки за хронична, неусложнена дивертикулозна дивертикуларна болест - онлайн

64-годишен пациент със затлъстяване се оплаква от повтарящи се пристъпи на болка вляво. Физикалният преглед, диагностиката на възпалението и ултразвукът на корема говорят за хронично, неусложнено дивертикуларно заболяване. Тя пита какво може да направи сама, за да предотврати повтарящите се възпалителни атаки и оплаквания, или дали има медикаментозно лечение.

хронична

Няма надеждна доказателствена база за превантивни мерки за дивертикулоза. За първична профилактика на дивертикулит се препоръчват редовна физическа активност, стремеж към нормално тегло и богата на фибри вегетарианска диета. Липсват и надеждни доказателства от проучването за вторична профилактика на повтарящи се дивертикулити (диета, начин на живот, физическа активност, фибри, лекарства [месалазин, пробиотици, рифаксимин]). Независимо от това, тези интервенции могат да се използват индивидуално и пробно в областта на семейния лекар, особено преди да се обмисли хирургично лечение.

1 Институт по обща медицина и семейна медицина, Университет в Witten/Herdecke 2 Катедра по обща медицина и семейна медицина, Център за обществено здраве, Медицински университет във Виена

заден план

The Разпространение изглежда дивертикулозата се увеличава. По-младите хора също са по-често засегнати от преди. В западните индустриализирани нации са засегнати между 28–45% от цялото население и над 60% от тези над 70-годишна възраст [1]. Насоките S2k за дивертикуларно заболяване/дивертикулит от 2014 г. разграничават няколко вида дивертикуларни заболявания със или без възпаление и симптоми [1]:

  • Дивертикулоза (тип 0): асимптоматични псевдодивертикули в дебелото черво
  • Неусложнен остър дивертикулит (типове 1а и 1б)
  • Усложнен остър дивертикулит (типове 2a, 2b и 2c)
  • Дивертикуларна болест (тип 3а): Дивертикулоза с клинични симптоми без усложнения (симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване - SUDD). Признаци на възпаление (напр. Повишен CRP) могат да присъстват или не.
  • Рецидивиращ дивертикулит без усложнения (тип 3b)
  • Рецидивиращ дивертикулит с усложнения (тип 3в)
  • Дивертикуларен кръвоизлив (тип 4)

Първична и вторична профилактика на дивертикулоза или дивертикулит

Проспективни проучвания, базирани на популация, показват i.a. ако е с наднормено тегло или. Затлъстяване и ниска физическа активност повишен риск от развитие на дивертикулоза и дивертикулит [3]. Също Дим изглежда е свързано с повишен риск от дивертикулоза [4]. Вегетарианска и богата на фибри диета и редовната физическа активност обаче са свързани с намален риск от дивертикулоза и дивертикулит [5]. Доказателствата за всички тези взаимоотношения обаче са слаби. Ако епидемиологичните връзки не са добре установени, възниква въпросът дали могат да се дадат терапевтични препоръки за вторична профилактика на дивертикулит или за лечение на хронични симптоми при наличие на дивертикуларно заболяване или рецидивиращ дивертикулит. Ние преследвахме този въпрос чрез несистематично търсене на литература в базата данни Cochrane и в Medline/Pubmed.

Кокранов ревюта

Търсенето на Cochrane с думата за търсене (дивертикулит или дивертикулоза или дивертикуларна болест) даде две подходящи, актуални прегледи и един протокол.

Антибиотици за неусложнен дивертикулит [6]

Бяха идентифицирани само три съответни RCT, но те се занимаваха с три различни въпроса. Едно проучване сравнява две различни антибиотични схеми (цефокситин срещу гентамицин клиндамицин). Няма значителна разлика в необходимостта от спешна операция (RR 0,70, 95% CI 0,11–4,48). Броят на случаите (30 срещу 21 случая) в проучването беше толкова малък, че смислено твърдение не беше възможно.

Второто проучване изследва IV антибиотично приложение в продължение на 24-48 часа спрямо едноседмично приложение. Няма значителна разлика в процента на усложнения (RR 1,00, 95% CI 0,07–15,0). В това проучване също бяха изследвани само 22 пациенти във всяка група.

Едва третото проучване сравнява антибиотиците с антибиотиците. И тук не е имало значителни разлики, нито по отношение на усложненията, или необходимостта от операция, нито по отношение на честотата на рецидиви. Честотата на усложненията в групата без антибиотици е била два пъти по-висока, отколкото при антибиотиците (RR 2.03, 95% CI 0.51–8.05) и възниква въпросът дали броят на 300 пациенти на група не е беше достатъчно, за да достигне нивото на значимост. Абсолютният риск е бил 1% в антибиотичната група и 2% в групата без антибиотици. Преди това е било изключено (заплашващо) усложнение при всички пациенти чрез КТ.

Мезалазин (5-ASA) за профилактика на рецидивиращ дивертикулит

В този преглед бяха включени седем рандомизирани контролирани проучвания с общо 1805 участници. Качеството на изследването се класифицира като ниско като цяло поради неясен или висок риск от пристрастия. Мета-анализът не открива съществен ефект за месалазин в профилактиката на рецидиви на дивертикулит (относителен риск 0,69, 95% CI 0,43–1,09). Очевидно положителният ефект (макар и незначителен) се симулира само от две не-плацебо контролирани проучвания. Мета-анализът на само четирите плацебо-контролирани проучвания доведе до RR от 1,08, 95% CI 0,87–1,35. Авторите на Cochrane заключават от резултатите си, че ползата от 5-ASA за предотвратяване на рецидив при дивертикулит остава неясна или че понастоящем няма надеждни доказателства за това.

Профилактични антибиотици за предотвратяване на повтарящи се симптоматични епизоди на остър дивертикулит [7]

Този преглед на Cochrane, който досега е бил достъпен само като протокол, има за цел да проучи дали има солидни доказателства от проучването, които оправдават профилактичното приложение на антибиотици за предотвратяване на рецидиви или рецидиви. Протоколът вече посочва, че понастоящем няма надеждни доказателства за острото лечение на дивертикулит с антибиотици, въпреки че антибиотичната терапия е стандарт за лечение от много години.

Публикувани изследвания за RCT от последните няколко години

Използвайки думата за търсене ((дивертикулит ИЛИ дивертикулоза ИЛИ дивертикуларна болест) И превенция [5 години, клинични изпитвания, хора]) идентифицирахме проучвания, които не бяха включени в обсъжданите по-горе прегледи на Cochrane.

Рандомизирано клинично изпитване: месалазин и/или пробиотици за поддържане на ремисия на симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване - двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване [8]

В това многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване са изследвани 210 пациенти със "SUDD" (симптоматично, неусложнено дивертикуларно заболяване, тип 3а или 3b). Пациентите са получавали или месалазин, или Lactobacillus casei subsp. DG или и двете, или плацебо за десет дни в месеца в продължение на дванадесет месеца. SUDD епизодите се срещат значително по-често в плацебо групата, отколкото в трите други групи (месалазин плюс лактобацилус 0% от пациентите, месалазин само 13,7%, само лактобацилус 14,5%, плацебо 46,0%). Авторите заключават, че както мезалазинът, така и пробиотиците (Lactobacillus casei subsp. DG) превъзхождат плацебо за предотвратяване на рецидиви на хронично неусложнено дивертикуларно заболяване.

Рандомизирано клинично изпитване: мезалазин срещу плацебо за профилактика на дивертикулит [9]

В тази публикация са обобщени две рандомизирани, двойно-слепи, плацебо контролирани, многоцентрови проучвания. В първото проучване 345 участници с рецидивиращ неусложнен дивертикулит са били лекувани с 3 g месалазин или плацебо в продължение на 48 седмици. Във второто проучване 330 пациенти са били лекувани с 1,5 g месалазин или 3 g месалазин или плацебо в продължение на 96 седмици. Делът на пациентите, които не са повтаряли епизоди на дивертикулит, е оценен като основна крайна точка. И в двете проучвания няма значителна разлика между плацебо (74,4% и 58,0% без повтарящ се дивертикулит) и месалазин (67,9% и 46,0% под 1,5 g и 52% под 3 g без рецидив) подновен дивертикулит).

Дългосрочно лечение с мезалазин при пациенти със симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване [10]

В това проучване е проведено нерандомизирано сравнение на две групи пациенти със SUDD, които са получавали или 800 mg месалазин в продължение на десет дни на месец, или не са провеждали специална профилактична терапия в продължение на пет години. В групата на мезалазин 4% от пациентите са страдали от остър дивертикулит, а в нелекуваната група - 10,4%. Разликата обаче не беше значителна поради недостатъчния брой случаи.

Едногодишен интермитент рифаксимин плюс добавяне на фибри vs. добавяне на фибри само за предотвратяване на рецидив на дивертикулит: проучване на доказателство за концепция [11]

Единственото достъпно до момента рандомизирано контролирано проучване за ефекта на рифаксимин в SUDD е прекратено преждевременно поради неадекватно набиране. Въпреки че целевият брой пациенти не беше постигнат (само 165 пациенти можеха да бъдат наети), имаше леко предимство при лечение с 3,5 g фибри два пъти дневно плюс рифаксимин 400 mg два пъти дневно в продължение на една седмица на месец (ИЛИ 3,2, 95% CI 1,16-8,82). Авторите на изследването обаче призовават за по-голямо рандомизирано контролирано проучване, за да докажат този ефект.

Заключение

литература

1. Германско дружество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания. S2k насоки за дивертикуларна болест/дивертикулит. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021-020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014-05.pdf (последен достъп на 16 октомври 2018 г.)

2. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Консумация на ядки, царевица и пуканки и честота на дивертикуларни заболявания. JAMA 2008; 300: 907-14

3. Aune D, Sen A, Leitzmann MF, Norat T, Tonstad S, Vatten LJ. Индекс на телесна маса и физическа активност и риск от дивертикуларна болест: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни проучвания. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38

4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Тютюнопушенето и рискът от дивертикулоза на дебелото черво: Мета-анализ. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9

5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Предотвратяване на дивертикуларна болест. Преглед на последните доказателства за диетите с високо съдържание на фибри. Can Fam Physician 2002; 48: 1632-7

6. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Антибиотици за неусложнен дивертикулит. Кокрановска база данни за систематични прегледи 2012; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/резюме (последен достъп на 16 октомври 2018 г.)

7. Thomas K, Jackson A, Bell R. Профилактични антибиотици за предотвратяване на повтарящи се симптоматични епизоди на остър дивертикулит. Кокрановска база данни за систематични прегледи 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/abstract (последен достъп на 16 октомври 2018 г.)

8. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, et al. Рандомизирано клинично изпитване: месалазин и/или пробиотици за поддържане на ремисия на симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване - двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 741-51

9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T, et al. Рандомизирано клинично изпитване: мезалазин срещу плацебо за профилактика на рецидив на дивертикулит. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 282-91

10. Gatta L, Di Mario F, Curlo M, et al. Дългосрочно лечение с мезалазин при пациенти със симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване. Intern Emerg Med 2012; 7: 133-7

11. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. Едногодишен интермитент рифаксимин плюс добавяне на фибри vs. добавяне на фибри само за предотвратяване на рецидив на дивертикулит: проучване на доказателство Dig Liver Dis 2013; 45: 104-9