Препоръки за терапия на остър апендицит SpringerLink
Препоръки от група експерти на фона на настоящата литература
Препоръки за лечение на остър апендицит
Препоръки на експертна група въз основа на текущата литература
Обобщение
В момента промяната на парадигмата в концепцията за лечение на остър апендицит предизвиква интензивни дискусии. Диагнозата и диференциацията на неусложнен от усложнен апендицит, както и изборът на адекватна терапия са предизвикателни, особено след като са публикувани консервативни модели на терапия. Лапароскопската апендектомия продължава да бъде стандарт за повечето случаи.В Германия няма насоки за лечение на остър апендицит. Следователно след 3 срещи група експерти разработи общо 21 препоръки за лечение на остър апендицит. Бяха дефинирани въпросите за PICO (Население-Намеса-Сравнение-Резултат) и препоръките бяха финализирани като част от гласуването в Делфи. Резултатите са съставени на фона на настоящата литература. Целта на тази инициатива беше да се създаде основна помощ за вземане на решения за клиничната рутина при лечението на остър апендицит.
Резюме
В момента промяната на парадигмата в концепцията за лечение на остър апендицит е обект на интензивни дискусии. Диагнозата и диференциацията на неусложнен от усложнен апендицит, както и изборът на адекватно лечение са много предизвикателни, особено след като са публикувани неоперативни модели на лечение. Лапароскопската апендектомия все още е стандарт за повечето случаи. В Германия не съществуват насоки за лечение на остър апендицит. Поради това група експерти разработи 21 препоръки за лечение на остър апендицит след 3 срещи. След първоначалното определяне на популацията, въпросите за намеса, сравнение и резултат (PICO), препоръките бяха финализирани чрез системата за гласуване в Delphi.Резултатите бяха оценени съгласно текущата литература. Целта на тази инициатива беше да се определи основна подкрепа за вземане на решения в клиничната рутина за лечение на остър апендицит.
Епидемиология
Средната международна честота на остър апендицит (АА) е 100 нови случая на 100 000 население годишно. АА се диагностицира при около 150 000 души в Германия всяка година. Доживотният риск от развитие на АА е 8,6% при мъжете и 6,7% при жените [1], докато рискът от апендектомия при мъжете (12%) е значително по-нисък, отколкото при жените (23%). Според международната литература възрастовият връх е в юношеството (мъже от 10 до 14 години, жени от 15 до 19 години). В 3-те германски проучвания за осигуряване на качеството на апендицит (1988/89; 1996/97; 2008/09), от друга страна, средната възраст на пациентите се е увеличила от 26 на 35 години в рамките на споменатите 3 периода от време [2].
материали и методи
Като част от проекта на Германското общество за обща и висцерална хирургия (DGAV) „Осигуряване на качеството на показанието за хирургична терапия“, беше определена експертна група по въпроса за апендицит от 6 клиники за висцерална хирургия на различни нива на грижи.
Извършено е търсене на литература на AA в PubMed, Cochrane Library и в исторически текстове в съответствие с ръководството Systematic search literature за създаване на насоки, версия 1.0 [3].
Бяха взети предвид предимно мета-анализи, рандомизирани контролирани проучвания и съществуващите международни насоки. Това намали първия резултат от 23 528 проучвания, открити по темата, до общо 164 изследвания с дата на публикуване до май 2019 г.
В рамките на работната група по апендицит на DGAV бяха обсъдени резултатите от изследванията на литературата и общоприетите в момента концепции за лечение в Германия. Съгласно системата PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome) (Tab. 1) бяха определени ключовите въпроси за диагностика и лечение на неусложнен (UA) и усложнен апендицит (KA) и препоръките бяха разработени в рамките на експертните групи според преоценената литература (Фиг. 1). По-нататък изпълнихме Delphi заявка. Консенсус с мнозинство> 70% доведе до отправените препоръки.
Работен поток на работната група за осигуряване на качеството на индикацията за хирургична терапия на Германското дружество по обща и висцерална хирургия (DGAV) за текущата терапия на остър апендицит. RCT рандомизирано контролирано проучване, PICO Население-намеса-сравнение-резултат
Препоръки на експертната комисия DGAV за индикация и лечение на остър апендицит
Класификация на острия апендицит
AA може да се раздели на неусложнен (UA) и сложен апендицит (KA), в зависимост от тежестта му (Таблица 2). Някои автори разбират KA като просто перфориран апендицит [4], докато Европейската асоциация по ендоскопска хирургия (EAES) предлага по-точна класификация.
A неусложнен апендицит е възпаление на червения апендикс без данни за гангрена, околна флегмона, свободна гнойна течност или абсцес.
„Разграничението между UA и KA трябва да се прави по време на диагностицирането“
A сложен апендицит се определя като всеки тип гангренозен апендицит с или без перфорация, с периапендикуларна флегмона, свободна течност или перитифлитен абсцес [5].
Горната класификация най-често се прави в литературата и в ежедневната клинична практика въз основа на интраоперативни или следоперативни хистологични находки. За да може да се избере подходяща терапевтична концепция, трябва да се прави разлика между UA и KA по време на диагностицирането. Според настоящата ситуация с данни обаче няма установена процедура за безопасно провеждане на предтерапевтичната класификация на АА. До каква степен претерапевтичната оценка корелира с интраоперативни или по-късни хистологични находки, бъдещите проучвания ще трябва да изяснят (табл. 5).
Диагностика на остър апендицит
A клиничен преглед с разглеждане на различни признаци на апендицит (напр. признаци на Mc Burney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas), както и един Вземане на кръв са задължителни диагностични стъпки при съмнение за остър апендицит [6].
История на преместване на болката от епигастриума в дясната долна част на корема често е случаят с АА [7].
Левкоцитозата в кръвта или гранулоцитозата с висок дял на неутрофилните полиморфонуклеарни гранулоцити и повишената концентрация на CRP (С-реактивен протеин) в серума са неспецифични възпалителни параметри [8]. Наличието на AA е по-вероятно, ако 2 или повече променливи са положителни, докато изглежда малко вероятно, ако всички променливи отсъстват [9].
Изглежда, че прокалцитонинът няма важна роля в рутинната диагностика на АА, докато високите стойности на прокалцитонин и високите стойности на CRP корелират с КА [10, 11].
The повишена телесна температура и треска са неспецифични симптоми, които корелират с напреднал апендицит, така че измерването на температурата трябва редовно да се включва в диагнозата [8].
въпреки че дигитален ректален изпит Дълго време той се считаше за незаменима част от клиничния преглед при съмнение за АА, мета-анализ показва, че не е абсолютно необходимо да се извършва рутинно това изследване [12].
A Анализ на урината и а тест за бременност са бързи, неинвазивни диагностични мерки, които могат да предоставят повече информация за диференциалните диагнози за тазова болка. Индикативно изследване на урината (тест с лента за урина или лабораторен анализ на урината) и тест за бременност при млади, фертилни жени трябва да се извършват редовно ([6]; табл. 5).
Резултати от апендицит
Поради силно променливата клинична картина и широката гама от диференциални диагнози, бяха разработени различни резултати за клинична оценка на вероятността за наличие на АА. Най-често използваните резултати са оценка на Alvarado (MANTRELS), последвана от оценка на възпалителния отговор на апендицит (AIR или Andersson), оценка на педиатричния апендицит (PAS), оценка на Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) и оценка на апендицит на възрастни (AAI) [13,14,15,16].
За разлика от клиничната оценка, те могат да повишат диагностичната надеждност и да улеснят вземането на решения ([17]; табл. 3).
Методите за изобразяване обаче не са включени в споменатите резултати. Освен това класификацията на апендицит не е възможна. Като цяло използването на оценки на риска от апендицит в ежедневната клинична практика не е много широко разпространено в Германия.
За да се преодолеят недостатъците на наличните резултати за апендицит, в момента се предлагат нови системи за точкуване [18, 19].
Atema et al. интегрирани клинични параметри и резултати от образните процедури (сонография или КТ) при пациенти с клинично подозрение за АА и през 2015 г. разработиха оценка на риска за претерапевтичната диференциация между неусложнен и усложнен апендицит. Този резултат показва отрицателен процент на прогнозиране от 95% за правилното идентифициране на неусложнен апендицит [19].
Gomes et al. комбинирани клинични, рентгенологични и интраоперативни лапароскопски находки [18]. Тази система трябва да осигури по-точна стратификация на групите пациенти, но нейната приложимост на практика изисква допълнителни клинични проучвания (Таблици 4 и 5).
Образни методи за диагностика на остър апендицит
Ролята на рентгенологията в процеса на диагностициране на АА е противоречива в литературата.
Холандските насоки възприемат процедурите за изобразяване като незаменима част от диагностиката на апендицит [20]. В САЩ образна диагностика (почти винаги компютърна томография [CT]) се извършва при над 80% от пациентите, докато в Европа в около една трета от случаите и в Австралия при около три четвърти от пациентите със съмнение за апендицит методът на образно изследване дори се извършва не е направено [17].
В Европа АА все още се възприема като клинична диагноза и решението за използване на диагностична лапароскопия се улеснява. В резултат отрицателният процент на апендектомия (отстраняване на хистопатологично здравия апендикс) достига до 32% [21, 22], докато това е в САЩ
Терапия на остър апендицит
Оперативна терапия: апендектомия
Въз основа на твърдото историческо убеждение, че АА е необратимо възпалително заболяване, което, ако не се лекува, води до перфорация с абсцес и перитонит, апендектомията продължава да бъде избрано лечение както в Германия, така и по света във всички възрастови групи [5].
Апендектомията е най-честата коремна операция в световен мащаб. Във Великобритания около 50 000 [27], в Германия най-малко 135 000 и в САЩ 300 000 апендектомии се извършват годишно [27].
„Апендектомията е терапия по избор за всички възрастови групи“
Предимствата на лапароскопията са очевидни и надделяват над отворения достъп. Лапароскопската апендектомия все повече се превръща в стандарт в хирургичната терапия на АА [2]. И двата хирургични подхода са легитимни и продължават да бъдат добре представени в международен план [2, 17].
По отношение на заболеваемостта, лапароскопската апендектомия съобщава за повишен процент на интраабдоминални абсцеси [28], особено при КА [29], докато отворената апендектомия е обременена с по-висок процент на раневи инфекции [2] и нарушения на пасажа [29].
Понастоящем апендектомията с един отвор няма важна роля в ежедневната клинична практика ([30, 31]; табл. 5).
Време на операция при остър апендицит
Клиничният опит показва, че при пациенти, които са се нуждали от апендектомия след консервативен терапевтичен подход, подходящото време за операцията може да варира. Според настоящата литература, забавянето на апендектомията с 12–24 часа след поставяне на диагнозата с антибиотична терапия не води до по-висока честота на перфорация, ако има съмнение за UA чрез образна диагностика. Въпреки това, при пациенти на възраст> 65 години или със съответни съпътстващи заболявания, интервалът от време от 12 часа не трябва да се надвишава до апендектомията. В допълнение, апендектомия след повече от 48 часа има по-висок процент на хирургични инфекции [13, 32, 33].
При KA обаче ситуацията е по-сложна, тъй като няма достатъчно данни в подходящия момент за апендектомията. Спешността на операцията се определя в зависимост от тежестта на находките, свързаното клинично състояние на пациента и съпътстващите му заболявания. Перфорираният апендицит със „свободен въздух“ несъмнено е спешна индикация за операция [34].
Смята се, че АА с околна флегмона или абсцес е свързана с по-ниска заболеваемост по време на първоначалната консервативна или интервенционална терапия, така че различни източници препоръчват апендектомия само ако симптомите продължават [5, 13, 35]. В момента обаче се публикуват все повече и повече данни, които въпреки това подкрепят незабавна лапароскопска апендектомия в тази ситуация [36, 37]. Поради несъответстващата ситуация понастоящем не може да се направи надеждна препоръка относно евентуално забавяне на операцията в KA.
Съгласно консенсуса на експертната комисия DGAV, времето, изминало до операцията, се отчита от официалната индикация (регистрация на операцията) (табл. 5).
Изследователска лапароскопия за остър апендицит
Изследователската лапароскопия се е утвърдила в цяла Европа за лечение на десностранна тазова болка, особено при жените [38]. Трябва да се вземат предвид високата отрицателна честота на апендектомия в световен мащаб и възможната заболеваемост, ако диагнозата не бъде потвърдена. Отрицателната честота на апендектомия е значително по-ниска при мъжете (17%) в сравнение с жените (31%), което се обяснява с гинекологични клинични картини, които могат да симулират АА [39].
Макроскопски нормален апендикс показва хистологично апендицит при 29% [40]. Следователно, нормално изглеждащ апендикс трябва да бъде премахнат, ако има съответна клинична корелация (табл. 5).
Нехирургична терапия за неусложнен апендицит
В случай на UA (най-вече потвърдена с CT диагноза), предимно консервативната терапия с антибиотици е предимно ефективна при около 86% от засегнатите пациенти, докато останалите 14% изискват спешна апендектомия по време на същия престой в болницата, ако симптомите продължават или прогресират [41].
Според мета-анализ почти 80% от пациентите с първичен отговор на антибиотици могат да бъдат спестени от апендектомия през първата година. Въпреки това, поне 22,5% от пациентите развиват рецидивиращ апендицит през първата година [42]. В единственото проучване с проследяване 5 години след успешна консервативна терапия, кумулативната честота на рецидивиращ апендицит е била 27% през първата година, 34% след 2, 35,5% след 3, 37% след 4 и 39% след 5 години наблюдение [43]. Статистическият процес за изчисляване на кумулативната честота в това проучване е критикуван като неадекватен [44].
Мета-анализ от 2019 г. показва, че нехирургичното лечение с антибиотици не води до статистическо увеличаване на скоростта на перфорация в UA, поддържана от изображения при възрастни и деца. Неуспех на лечението се наблюдава при 8% от пациентите в началната фаза на лечение, а рецидив на АА се наблюдава през първата година при още 20% [45]. Ефективността на хирургичната терапия за АА обаче е по-висока [42, 45].
Има интензивни изследвания на предикторите за ефективността на консервативната терапия. В обобщение, ниската стойност на оценката на Alvarado и AIR, по-продължителната продължителност на симптомите преди постъпване (> 25 часа), максималната телесна температура от 65 години, честото първоначално откриване на високи стойности на левкоцитите и CRP, корелиращи с по-висок риск от гангренозен апендицит, намерен. Откритата хирургична процедура удължава престоя в болницата и периода на възстановяване. Лапароскопската апендектомия е безопасно и надеждно лечение за пациенти в напреднала възраст [5, 65].
Затлъстяване.
При пациенти с наднормено тегло (ИТМ [индекс на телесна маса]> 25) и затлъстяване (ИТМ> 30), диагнозата на апендицит може да бъде по-трудна поради по-малко представителните клинични признаци и по-малко надеждната сонография и следователно по-често свързана с извършване на КТ. В проучванията лапароскопската апендектомия показва значително по-малко инфекции на рани и по-ниска обща честота на усложнения, като броят на интраабдоминалните абсцеси след отворена апендектомия е по-често срещан в тази група [66]. Наличните данни ясно подкрепят лапароскопска апендектомия при пациенти със затлъстяване [5].
Имуносупресия и имунна недостатъчност.
Има оскъдни данни за АА при имуносупресия и имунодефицит, както при HIV („човешки имунодефицитен вирус“) инфекция. Наред с други неща, тази популация има намален брой CD4 + Т клетки, което корелира с нисък брой на левкоцитите в серума при усложнен апендицит и като цяло с по-висока заболеваемост и смъртност. Тези пациенти често имат атипичен клиничен курс, така че е необходима ранна диагностика на коремна болка посредством образна диагностика [67]. При тази група пациенти също трябва да се извърши ранна апендектомия, която може надеждно да се извърши лапароскопски (табл. 5).
заключение за практика
Диференциацията между неусложнен апендицит (UA) и усложнен апендицит (KA) трябва да бъде направена претерапевтично. Налични са радиологични методи за това, v. а. сонография е на разположение.
В избрани случаи UA може първоначално да се лекува консервативно с помощта на антибиотици. Понастоящем не е възможно да се предскаже със сигурност кои пациенти и кога ще развият рецидив на АА.
Според литературата ефективността на терапията при АА в момента остава на страната на хирургичното отстраняване на възпаления апендикс vermiformis.
Ролята на консервативното лечение на КА и спешността на апендектомия в зависимост от свързаните с пациента рискове ще бъдат показани в бъдещи проучвания.