Премахване на церумен - показания, методи, опасности • общопрактикуващ лекар онлайн
Отстраняването на ушната кал е необходимо, когато се образува твърде много церумен или когато механизмът за самопочистване на ушния канал не работи. Но кой метод трябва да се препоръча: химико-физическа стратегия, механично отстраняване или комбинация? Кои усложнения могат да се очакват и кои устройства могат да се използват?
Ушната кал беше доста модерна като локална терапия на рани [1] в ранната народна медицина. Не е погрешно, защото защитните качества на церумена за ухото са безспорни. Ушният восък се състои [2] от секрети от церумалните жлези и себума на космения фоликул, който съдържа дълговерижни мастни киселини, алкохоли, сквален и холестерол. Тези доста течни части се компресират от мъртви клетки на епитела на ушния канал. Поради съдържанието на лизозим и киселинното си рН, ушната кал има бактерициден и фунгициден ефект, а съдържанието на мазнини образува хидрофобна защитна стена.
Почистването на ушите обикновено е излишно
От тази гледна точка рутинна тоалетна на ушния канал не е необходима и ухото се самопочиства: От мястото на произход церуменът мигрира навън чрез движенията на долната челюст, става по-тъмен, плътен и получава типичната си миризма [2]. Става проблематично, ако се образува твърде много церумен и/или естественият механизъм за самопочистване е недостатъчен поради свързани с възрастта или заболявания промени в консистенцията на церумена (фиг. 1) или анатомо-локални характеристики (твърде тесен или твърде голям ушен канал, растеж на космите в ушния канал, екзостози) върши работа.
Холандско проучване [3] върху 1000 пациенти установи прекомерно натрупване на восък при всеки четвърти пациент, 78% от мъжете над 75 и 63% от жените. Това може да се дължи на факта, че ушната кал има тенденция да бъде по-силна в тази възрастова група и следователно е по-лесно въздействаща.
Практическа значимост
Нарастващата или внезапна загуба на слуха, заедно с болки в ухото и превантивни грижи (носители на слухови апарати, любители на водните спортове), са основните причини за премахване на церумен. Това е една от най-често извършваните процедури в областта на главата и шията [3, 4, 5].
Кой какво прави как?
По принцип има три начина за отстраняване на ушните восъци: химико-физическо мобилизиране (разтваряне, правене на хлъзгане), механично отстраняване (извличане, смучене, изплакване) или комбинация от двата метода.
Специалистите по уши, нос и гърло също премахват ушната кал чрез изплакване, но през последните години все по-често използват инструменти (куки, примки, биберони). Това е по-бързо, по-малко сложно и очевидно също причинява по-малко усложнения [6, 7]. В допълнение към необходимото упражнение обаче се изисква използването на фар, понякога ушен микроскоп.
Общопрактикуващите лекари без тези възможности се държат много хетерогенно - с международни различия. Както показва проучване сред 111 германски общопрактикуващи лекари през 2010 г. [3], около 73% използват напояване, церуменолитиците се използват с нежелание, 25% никога не ги използват. Британските лични лекари, от друга страна, препоръчват 97% от времето преди зачервяване. Докато само един от сто британски общопрактикуващи лекари насочва своите пациенти с проблем с ушна кал към УНГ лекар, почти половината от германските колеги заявяват, че правят това от време на време или дори често.
Какво може да се случи с напояване на ушите?
Директни наранявания на тъпанчето могат да се получат при използване на спринцовка за уши, ако пациентът реагира с рефлексни уклончиви движения или дразнене на блуждаещи влакна в стената на ушния канал с кашлица. В слуховия канал за възрастни с дължина от 2,5 до 3,5 cm са възможни директни наранявания на ушния канал и тъпанчето с наличните в търговската мрежа връхчета на спринцовка за уши, когато се поставят дълбоко (фиг. 2). Опасността е още по-голяма в случай на пациенти с увреждания и пациенти, които не сътрудничат, или при деца с още по-къси ушни канали.
Травмите на тъпанчето по време на напояване на ухото също могат да бъдат причинени от налягането на водата. Експериментални изследвания [8] върху трупове показват, че средното налягане на разкъсване на здрава тъпанче е 912 mmHg и намалява с увеличаване на възрастта или с предишни увреждания. По-нататъшни измервания [9] направиха възможно определянето на налягането, създавано от различни видове спринцовки за уши (метал, пластмаса, стъкло) при различни размери на човешки ушни канали. Оказа се, че налягането между 200 и 300 mmHg може да се създаде с метални спринцовки за уши и малко по-малко с пластмасови и стъклени спринцовки. Достижимите налягания също зависят от размерите на слуховия канал и могат да се увеличат до максимум 300 mmHg в голям слухов канал.
При правилно боравене със спринцовката за уши, динамичното налягане на водата при напояване на среден ушен канал обикновено не трябва да е достатъчно, за да нарани здрава тъпанче. Ако ушният канал е много голям, оттичането на вода се нарушава, възрастен пациент и/или тъпанче, което преди това е било повредено от белези, са възможни разкъсвания на тъпанчето, свързани с натиск.
Важен, често подценяван страничен ефект от напояването на ушите е термичното дразнене на органите на равновесие, което може да възникне, когато напоителната течност се отклонява само с 2 - 3 ° C от идеалната температура (37 - 38 ° C). Пациентът става световъртеж, което може да наложи да се наблюдава съответното лице за по-дълъг период от време (внимание: шофьори). Само поради тази причина правилното задаване на температурата на водата е задължително преди напояване на ухото.
Устройствата за автоматично изплакване, контролирани с температура за специалист по уши, нос и гърло, обикновено са интегрирани в изпитвателните единици или, в случай на едно устройство (например устройство за изплакване на уши Charly, от Happersberger Otopront) са скъпи до 5000 евро. Въпреки това, на заинтересованите общопрактикуващи лекари се предлагат електрически напоителни устройства чрез специализирани търговци на десета от тази цена, отчасти базирани на модифицирани орални напоители и отчасти базирани на други технологии.
Устройства за напояване на уши
По отношение на безопасността или ефективността на такива устройства за напояване на уши (напр. За Германия: Mulimed Otoscillo, Schneider Medizintechnik; за Великобритания: Propulse NG, Bionix), не е възможно да се направи общообвързващо изявление, дори в сравнение с конвенционалната спринцовка за уши с ръчно управление. Според текущо изследване на PubMed (термини за търсене: Премахване на засегната ушна кал, напоителна система с ушна вода, електрическа спринцовка за уши) е намерено само едно наблюдение на приложението [10] на Propulse NG от 1998 г., което не е от значение за общопрактикуващите нужди. Допълнителна информация за тези устройства може да се вземе само от брошурите на производителя, така че зависи от индивидуалния опит на отделния колега дали той решава за механичен или електрически процес на промиване.
Използваемостта на действителните изплаквания на устата за напояване на ушите беше отхвърлена в „Националните насоки, издадени за отстраняване на ушната кал“ [11] на американските отоларинголози като „неподходяща или вредна намеса“.
заключение за практика
Ако първоначалната ситуация е подозрителна (напр. Дефекти на тъпанчето, анамнеза за хронично нагнояване на средното ухо, предишни наранявания на тъпанчето или операции на средното ухо), пациентът е най-добре насочен към УНГ лекар. Ако изходната позиция е неусложнена, ухото може да се изплакне, след като пациентът е бил инструктиран да държи главата си абсолютно неподвижна през това време [14].
Предварителното накисване в продължение на поне десет минути с церуменолитик (вж. Обзор) има смисъл и се препоръчва в международен план [11, 12, 13], при което различните церуменолитични агенти и дори предварителното накисване с вода трябва да бъдат еднакво ефективни въз основа на текущата ситуация на изследване [7]. Когато се изплаква с вода с телесна температура, струята никога не трябва да бъде насочена директно към тъпанчето, а трябва да бъде насочена срещу горната задна стена на ушния канал, за да се намали налягането на водната струя. След всяко отстраняване на ушната кал слуховият проход и тъпанчето трябва да се проверяват по медицински правни причини [15]. Ако има дразнене на ушния канал, последващите грижи с подходящи капки за уши са полезни за предотвратяване на вторично възпаление на ушния канал.
Конфликт на интереси: никой не е деклариран
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (10) страници 74-77