Предварително предотвратяване на затлъстяването

Затлъстяването е една от най-големите епидемии на 21 век и броят на хората с наднормено тегло и затлъстяване се е удвоил в световен мащаб от 1980 г. насам. Според СЗО, над 1,9 милиарда души са били с наднормено тегло през 2014 г. и от тях над 600 милиона са били със затлъстяване. В Европа броят на хората с наднормено тегло и затлъстяване се е утроил през последните 30 години (1). Според настоящите прогнози, повече от 50 процента от европейското население ще бъде затлъстело до 2030 г. (2).

Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) иска да повиши обществената информираност за този тревожен здравословен проблем и затова стартира „Европейски ден на затлъстяването“. Тази година той ще се проведе в цяла Европа на 21 май 2016 г. под мотото „Действайки за по-здраво бъдеще“. Целта е да се повиши спешно необходимата информираност за затлъстяването и съпътстващите го заболявания, да се илюстрират връзките между болестите и да се разсеят все още съществуващите и здраво закрепени предразсъдъци.

Липса на информираност за собственото ви телесно тегло

Инициативата е инициирана от проучване на EASO през 2015 г. (в сътрудничество с Opinium resarch LLP и Medtronic). Около 14 000 души в седем европейски държави (Белгия, Дания, Финландия, Франция, Германия, Италия и Англия) бяха разпитани относно затлъстяването (3). Много от анкетираните не само са имали липса на информация за връзката между затлъстяването и неговите вторични заболявания, но и липсата на информираност за собственото си телесно тегло. Три четвърти от хората с наднормено тегло се оценяват като "нормално тегло", четири от всеки пет затлъстели хора са просто "с наднормено тегло". Повече от половината от анкетираните не са били наясно, че затлъстяването увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания и инсулт, всеки четвърти респондент не е бил наясно, че затлъстяването представлява риск от сърдечни заболявания и захарен диабет тип 84 и 84 Процент от анкетираните не са знаели, че затлъстяването увеличава риска от различни видове рак.

Разбирането на затлъстяването като сложно и хронично заболяване трябва да бъде по-добре закрепено в Германия. Разпространението на наднорменото тегло (ИТМ> 25 kg/m 2) с в момента 62,7% и това на затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2) с 21,9% в момента се увеличава. Здравната система все по-често се сблъсква със свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания захарен диабет, сънна апнея, артериална хипертония, сърдечни заболявания, чернодробни заболявания, инсулт, белодробна емболия, бронхиална астма, артрит, безплодие и рак.

Социално-икономическата значимост произтича от факта, че - с нарастваща тенденция - около два до шест процента от глобалните медицински ресурси в момента трябва да се използват за лечение на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания (4). За Германия се приемат преки разходи от дванадесет до 13 милиарда евро годишно (5), като основният дял от разходите се дължи на лечението на пациенти със захарен диабет тип 2, последвано от сърдечно-съдови заболявания и дегенеративни скелетни заболявания. Това изчисление не отчита косвените разходи поради загубена работа или неработоспособност на пациента.

Необходимостта от увеличаване на превантивните мерки е безспорна. Тъй като с увеличаване на продължителността и тежестта на затлъстяването, терапията става все по-трудна, сложна и скъпа. За разлика от туморното заболяване, което обикновено се разглежда като заболяване не по своя вина, затлъстяването е стигматизиращо заболяване с малко социално приемане. Това често води до социално оттегляне на пациента, съчетано с повишена честота на психологически разстройства и психични заболявания (6,7).

Следователно предотвратяването на затлъстяването трябва да бъде основна цел, за да се повиши осведомеността за собственото тяло и най-вече за здравословния начин на живот сред населението. За целта в ежедневието трябва да се включи здравословна диета с балансиран енергиен баланс и редовна физическа активност.

Дори етиологията на затлъстяването да е многофакторна, съвременният начин на живот, често състоящ се от липса на физически упражнения, недохранване, висока консумация на високоенергийни храни, бързо хранене и сладки безалкохолни напитки, е основната причина за постоянното увеличаване на теглото сред населението. Промяната в условията на живот със затлъстяване трябва спешно да представлява обща цел в обществото.

Фундаментално за терапията на затлъстяването е разбирането, че затлъстяването е хронично прогресиращо заболяване с изключително висока склонност към рецидиви. Поради тази причина всеки терапевтичен подход трябва да осигури дългосрочен контрол на теглото след реалната фаза на отслабване.

Ограничени възможности за отслабване

Консервативните програми за терапия на затлъстяването включват мултимодална концепция, състояща се от хранене, упражнения и поведенческа терапия. Настоящите търговски програми за намаляване на теглото обикновено съчетават първоначално много нискокалорична диета с формулирани продукти, повишено обучение за промяна на движението и поведението с цел дългосрочна промяна в диетата.

Основният проблем при моделите за консервативна терапия обаче е липсата на дългосрочен контрол на теглото.В допълнение, пациентите с ИТМ ≥ 40 kg/m 2 често трябва да свалят повече от 50 kg тегло и това не може да бъде постигнато чрез консервативни програми. Тъй като физиологичната регулация на човешкия енергиен баланс е изключително сложна и устойчива на краткосрочни промени. Адаптирането към излишък от храна със съхранение на енергия е по-лесно от приспособяването към недостиг на храна (8). От друга страна, физиологичната реакция на организма към отрицателен енергиен баланс се състои в намаляване на енергийните разходи, за да се постигне възможно най-ефективното използване на калории по време на недостиг на храна и по този начин да се предотврати предстоящия глад. Базалният метаболизъм по време на диета - независимо от хранителния статус и степента на наднорменото тегло - може да спадне до една трета от първоначалната стойност. Това върви ръка за ръка с увеличаване на чувството на глад, така че пациентът трябва да яде все по-малко като част от диетата, тъй като чувството на глад се увеличава, за да не наддава отново (9).

В допълнение, свързани със затлъстяването заболявания и супер-
Затлъстяването (ИТМ ≥ 60 kg/m 2) е основен проблем за упражняващата терапия.Също така почти няма места за поведенческа терапия и има малко специално обучени психотерапевти с разбиране за патогенезата на това хронично заболяване.

Ефективно и дългосрочно лечение на болестното затлъстяване и съпътстващите го заболявания е бариатричната хирургия. През 90-те години, ако се говори за бариатрична хирургия (гръцки βαρος: тежест, тегло), т.е. операция при затлъстяване, през последните години стана ясно, че Хирургията при затлъстяване е свързана не само със загуба на тегло, но и с подобрение на свързаните със затлъстяването заболявания, което далеч превъзхожда всички медицински и консервативни терапии. Междувременно е доказано, че бариатричната хирургия води почти във всеки случай до релевантно подобрение на метаболитния синдром, включително захарен диабет тип 2 и по този начин до също толкова значимо намаляване на сърдечно-съдовия риск (10–13). Това също води до впечатляващо намаляване на смъртността (14).

Показания за операция със затлъстяване

В допълнение, настоящите насоки на Международната диабетна федерация препоръчват метаболитна/бариатрична операция за трудно контролируем диабет тип 2 от ИТМ от 30 kg/m² или при азиатци от BMI от 27,5 kg/m². Препоръката се основава на факта, че при проспективни рандомизирани проучвания много добър антидиабетен ефект до пълна ремисия може да бъде показан при повече от 40 процента от пациентите (15).

Очевидно пациентите със затлъстяване с метаболитен синдром и функционални увреждания се възползват от операцията за затлъстяване. Основната концепция за това е разработена през 2009 г. от работната група около Sharma et al. създаден (16). В така наречената Едмънтън система за затлъстяване (EOSS), пациентите със затлъстяване са разделени в пет различни категории (EOSS 0–4), независимо от техния индекс на телесна маса (ИТМ), а по-скоро въз основа на техните съпътстващи заболявания, психологични оплаквания и физически увреждания. В надлъжно проучване с 29 533 пациенти и проследяване от 16,2 години работната група успя да покаже, че рискът от смъртност се увеличава с увеличаване на EOSS и че пациентите с EOSS ≥ 2 по-специално се възползват от операция (17).

В насоката на AWMF „Затлъстяването - профилактика и терапия“ и в насоката S3 „Хирургия на затлъстяването“, показанията за операция при затлъстяване са ясно формулирани по отношение на ИТМ (18, 19):

При пациенти с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 без противопоказания, основната индикация за бариатрична хирургия е след обширна информация.
При пациенти с ИТМ ≥ 40 kg/m 2 без противопоказания е показана бариатрична операция след изчерпване на консервативната терапия и след изчерпателна информация.
Хирургичната терапия е показана и за пациенти с ИТМ между 35 и 40 kg/m 2 и с едно или повече свързани със затлъстяването последствия/съпътстващи заболявания (напр. Захарен диабет тип 2, коронарна болест на сърцето и др.), При условие че консервативната терапия е изчерпана е.

Тази година ще се появи актуализирана насока за S3.

Ефективните хирургични интервенции при затлъстяване са стомашната лента, стомашната втулка, проксималният байпас на Roux-Y, стомашният байпас на омега-цикъла, билиопанкреатичната диверсия според Scopinaro, билиопанкреатичната диверсия с дванадесетопръстния превключвател, билиопанкреатичната диверсия според Larrad и единичната анастомолална дуста (SADI).

Изборът на процедура зависи от теглото на пациента, съпътстващите заболявания и начина на живот. Стомашната байпас на Roux-Y и стомашната хирургия са най-често използваните процедури в международен план. Имплантацията на стомашна лента и билиопанкреатичното отклоняване се използват само в изключителни ситуации.

През 2013 г. в Германия са извършени 7 126 (0,0088% от населението) операции със затлъстяване. В западните съседни страни броят на интервенциите е далеч по-голям: Франция (37 300 интервенции, 0,0565%), Белгия (12 000 интервенции, 0,1072%), Холандия (6 807 интервенции, 0,0405%) (20). Основният проблем в Германия е фактът, че здравните осигуровки често не успяват да покрият разходите за операцията, тъй като в тази страна все още липсва разбиране, че с нея се лекува заболяване. Името на деня „Спаси живот“ е създадено, защото в Германия винаги има случаи, при които на тежко наднорменото тегло и следователно на тежко болните се отказва разходите за операция от здравната каса.

Общоевропейски ден за борба със затлъстяването

Хирургичната работна група за терапия на затлъстяването и метаболитна хирургия (CAADIP) се утвърди като работна група на Германското общество за обща и висцерална хирургия (DGAV) като част от „Европейския ден на затлъстяването“, който в Германия е многозначителен като ден „Спаси живот“ на 25 Май се провежда, целта е да се започне трайна кампания за осведоменост на тема „Затлъстяването като болест“ и „Терапия на затлъстяването“.

В цяла Германия се изпращат листовки с концепции за консервативно и хирургично лечение и най-важните точки за контакт и адреси, а всеки от 43-те сертифицирани центъра за затлъстяване (www.dgav.de/studoq/zertifikierungen/adipositas-und-metabolische-chirurgie.html) има отворен ден за Предоставете на заинтересованите колеги и пациенти информация за концепцията за лечение на затлъстяването.

Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztbl 2016; 113 (20): 975-8