Предварителни бележки MetS при плодовитост на жените и затлъстяване при жени PDF Безплатно изтегляне
Модул CME Затлъстяване и фертилитет Синдром на поликистозните яйчници (PCOS) Предварителни бележки. 02 MetS при жените. 03 Плодовитост и затлъстяване при жените. 05 Физиология: хипоталамо-хипофизарно-яйчникова контролна верига, стероидни хормони. 07 Синдром на поликистозните яйчници (PCOS), поликистозни яйчници. 12 Олиго- и аменорея, хиперандрогенемия. 15 патогенеза. 17 причини. 18 Инсулинова резистентност като патогенетичен фактор. 20 Затлъстяване и метаболитен синдром. 23 Заключение, ефекти от отслабването. 26 CME въпроса. 27 Литература. 29 Отпечатък . 31 1
Предварителни бележки Дискусиите за драстично нарастващото разпространение на затлъстяването в индустриализираните държави са вездесъщи. Експлодира броят на заболяванията, причинени от затлъстяване като високо кръвно налягане, захарен диабет тип 2, метаболитни нарушения на липидите и сърдечно-съдови заболявания. Те повишават риска от артериосклероза и са само отделни компоненти на системно разстройство, метаболитния синдром (MetS). В допълнение, наднорменото тегло, затлъстяването и MetS влияят върху плодовитостта на жените. Но прочетете за този пример за въпроса за пола сами. 2
Сънна апнея остеоартроза бронхиална астма карциномни заболявания (включително колоректален рак, рак на ендометриума, рак на гърдата в постменопауза) 4
Таблица 1: Влияние на затлъстяването върху различни репродуктивни биологични параметри [мод. след 6.7] Менструация Безплодие Лечение на плодовитост Аборт Бременност Риск от менструална дисфункция, особено тенденция към олиго-/аменорея, менорагия Риск от ановулаторно, но също и овулаторно безплодие, свръхчувствителност и нечувствителност към лекарства, предизвикващи овулация Процент на бременност в сравнение с пациенти с нормално тегло Повишен риск от спонтанни аборти в началото на бременността (със спонтанно зачеване и асистирана репродукция) Повишен риск от заболявания, свързани с бременността, гестационен диабет, фетална макрозомия, механични усложнения при раждане и по-висок процент цезарово сечение Жените с неосъществено желание да имат деца често показват клиничната картина на затлъстяването, инсулиновата резистентност и ановулаторните цикли. Често този комплекс от симптоми се основава на синдрома на поликистозните яйчници. За по-добро разбиране на тази клинична картина първо са представени някои хормонални изисквания и контролни цикли за правилно зачеване. 6-то
Физиология: Контур за контрол на хипоталамус-хипофиза-яйчници Цикличната функция на яйчниците е обект на хормонален контур за контрол. Основните компоненти са: Хипоталамус Предна хипофизна жлеза (HVL) Яйчници Задачата на хипоталамуса е да интегрира невронални и ендокринни сигнали. Той модулира интраовариални механизми и по този начин репродуктивните функции чрез хормон биосинтез и освобождаване чрез HVL. Фигура 1 показва контролната верига на оста хипоталамо-хипофиза-яйчник с нейните механизми за обратна връзка. Фигура 1: Контролна верига на оста хипоталамо-хипофиза-яйчник с нейните механизми за обратна връзка [мод. след 8] 7
Фигура 2: Преглед на различните физиологични концентрации на хормони и техните периферни ефекти спрямо съответния ден на цикъла [мод. след 9] 9
Стероидни хормони Една от функциите на яйчника е да произвежда полови хормони (естрогени, прогестини, андрогени). Половите хормони са стероидни хормони, които са получени от обща основна структура (циклопентано-перхидро-фенантрен пръстен). Общият предшественик на естрогените, прогестините и андрогените е холестеролът. Мястото на биосинтез и секреция на хормоните е жълтото тяло (жълто тяло), както и теките и гранулозните клетки на фоликулите. Жълтото тяло секретира главно прогестерон. Андрогените (напр. Андростендион, тестостерон) се образуват в тека клетките и надбъбречната жлеза. Те дифузират от тека клетките в zona granulosa. Там под въздействието на FSH те се превръщат в естрогени чрез ароматизиране. Освен това се образува инхибин, който е отговорен за селективното инхибиране на FSH. Фигура 3 показва влиянието на LH и FSH върху стероидния биосинтез. Фигура 3: Влияние на LH и FSH върху стероидния биосинтез [мод. след 8] 10
За да настъпи бременност, освен необходимите анатомични предпоставки, трябва да има и много специфична концентрация на гореспоменатите хормони по време на менструалния цикъл. Концентрациите на гонадотропини и полови стероиди в хода на менструалния цикъл могат да се видят на фиг. 2. Влияния, които нарушават чувствителната контролна верига и по този начин концентрациите на хормони водят до намаляване на вероятността за успешно зачеване. Такова съзвездие може да се намери при синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ). 11.
Това определение се нуждае от ревизия, тъй като на яйчниковата дисфункция трябва да се отдаде по-голямо значение като важен компонент на СПКЯ. През 2003 г. в Ротердам дефиницията на NIH е променена (критерии от Ротердам) чрез консенсусна конференция на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) и Американското общество по репродуктивна медицина (ASRM). Настоящото определение изисква два от трите следните критерия за диагностициране на СПКЯ [11]: 1. Олиго- или аменорея 2. Клинични признаци на хиперандрогения и/или лабораторни доказателства за хиперандрогенемия (след изключване на други етиологии на хиперандрогенемия) 3. Сонографски доказателства за поликистоза Яйчници. Изискваните критерии могат да присъстват в напълно различна степен, така че картината на СПКЯ е много разнородна. Фенотипно засегнатите жени са предимно с наднормено тегло с подчертан андроиден модел на разпределение на мазнините. Определени промени зависят от това дали имате диабет или не. Фигура 4 показва примери Фигура 4: Преобладаване на клинични и биохимични компоненти при СПКЯ със и без наличие на захарен диабет [мод. след 12] 13
Поликистозни яйчници Сонографската картина на поликистозните яйчници изисква наличието на 10 фоликула във всеки яйчник и/или увеличаване на обема на яйчниците до> 10 ml с централна хиперфиброза (повишена ехогенност) [13]. Трябва да се има предвид обаче, че поликистозните яйчници също могат да бъдат открити сонографски при около 20% от здравите жени. В допълнение, сонографски не могат да бъдат открити анормални яйчници при 25% от жените с хиперандрогенемия и менструални нарушения. Поликистозните яйчници трябва да се различават от мултифоликуларните яйчници (MCO). MCO се появява в средата до късния пубертет, хиперпролактинемия, хипоталамусна ановулация и свързана с теглото аменорея. В сравнение с PCO, MCO показва по-малко (6-10 на яйчник) и по-големи (> 10 mm диаметър) кисти. Кистите са разпределени в целия яйчник, докато при PCO те са периферни. Яйчникът не показва централна стромална хипертрофия. 14-ти
липса на овулация. Няма обратна връзка. В допълнение, чувствителността на хипоталамусния прогестерон значително намалява в присъствието на СПКЯ. Причината вероятно е увеличаването на циркулиращите андрогени, тъй като прилагането на антагонист на андрогенните рецептори може да нормализира отново прогестероновата чувствителност. Чрез ароматизиране на увеличените налични андрогени (андростендион), в мастната тъкан се образуват повече естрогени (особено естрон). Непрекъснато повишените нива на естроген потискат освобождаването на FSH. Резултати от доминирането на LH. 19-ти
Фигура 5: Различни обсъждани механизми за това как инсулинът може да увеличи производството на андроген [мод. според 17] Физиологично инсулинът действа директно върху яйчниците, като стимулира синтеза на стероидния хормон в тека и гранулозните клетки. По този начин, увеличеното производство на инсулин при жени с СПКЯ и инсулинова резистентност води до повишен синтез на стероидни хормони директно на ниво яйчници. Инсулиновата чувствителност на яйчниците по отношение на биосинтеза на стероиди се поддържа и дори се увеличава въпреки периферната инсулинова резистентност. Този парадокс може да се обясни с два различни пътя на трансдукция на сигнала по отношение на синтеза на стероидни хормони и метаболизма на глюкозата. Влиянието на инсулина върху глюкозния метаболизъм на яйчниците остава намалено. 21-ви
На ниво хипофиза инсулинът води до повишена секреция на LH и води до продължаващо поддържане на андрогенната биосинтеза. Инсулинът и LH действат синергично върху яйчника. Друг принос за хиперандрогенемията при СПКЯ е намаленият синтез на глобулин, свързващ половите хормони (SHBG) в черния дроб. Следователно андрогените са все повече в несвързана биологично активна форма. 22-ри
В допълнение към ИТМ, изгодно е да има съотношение на талията към тазобедрената става (WHR, стандартна стойност за жените 25 kg/m 2, в сравнение с жените с нормално тегло имат намалена вероятност за бременност на цикъл (Fecundability) B) Жените с наднормено тегло имат сравнително по-висок процент на абортите. В) Жените с наднормено тегло са сравнително по-склонни да страдат от менструални нарушения. Г) Затлъстелите жени имат сравнително по-висок риск от гестационен диабет. Д) Всички отговори са верни. 4. Кое твърдение е погрешно? А) В хипоталамуса се синтезира гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH). Б) Хипоталамусът влияе на вътреовариалните механизми чрез предната хипофизна жлеза. В) Паратиреоидният хормон е коензим за синтеза на лутеинизиращ хормон (LH) D) Фоликулостимулиращият хормон (FSH) индуцира производството на естроген. Д) Естрогенът и прогестеронът са полови хормони. 5. Според многобройни проучвания, какво е средното разпространение на поликистозния синдром на яйчниците (СПКЯ) като едно от най-честите ендокринологични нарушения при жени в репродуктивна възраст? A) 40% B) 30% C) 20% D) 10% E) 2% 27
13. Geisthövel F: Функционален хиперандрогенизъм (така наречения синдром на поликистозните яйчници). Нови аспекти на класификацията, етиологията, диагностиката и терапията. Gynäkologe 35:48 63 (2002) 14. Balen A: Патофизиологията на синдрома на поликистозните яйчници: опит за разбиране на СПКЯ и неговата ендокринология. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 18 (5): 685-706 (2004) 15. Gips H, Hormel P: Има ли нови стратегии при лечението на PCO синдром? Гинекология и акушерство 260: 101-108 (1997) 16. Schaper F, Hanefeld M: гинекологични аспекти на метаболитния синдром. Гинеколог 39: 944-952 (2006) 17. Heutling D et al.: Синдромът на поликистозните яйчници Прототип на кардиометаболитен синдром. Internist 48: 144-153 (2007) 18. Strowitzki T: Синдром на поликистозните яйчници (PCOS) при юноши. Гинекологична ендокринология 3: 161-167 (2005) 19. Ehrmann DA: Синдром на поликистозните яйчници. N Eng J Med 352: 1223-1236 (2005) 20. Weickert MO, Pfeiffer AFH: Специфични за пола аспекти в метаболитния синдром. Диабетолог 4: 182-188 (2008) 21. Zyriax BC, Windler E: Идеално тегло Съществува ли това? Гинекологична ендокринология 6: 249 256 (2008) 22. Wirth A, St. Engeli A, Hinney T. Reinehr: Затлъстяването: етиология, епидемиология, вторични заболявания, диагностика, терапия. Springer-Verlag, Щутгарт: 422 S. (2008) 30