Представяне на разходи и ползи от амбулаторното лечение на дневна клиника, зависима от алкохола, в Щернбрюке

Лекции по повод семинар с пенсионноосигурителни дружества, здравни застрахователи и асоциации на задължителни здравноосигурителни лекари в Университета на Витен/Хердеке, 26 февруари 1997 г.
IFA Institute for Alcohol Disease, 1997, стр. 10-24

Колко струва алкохолизмът? - Икономика - Терапия и рехабилитация
Фолкер Килщайн

Въведение
Злоупотребата с алкохол и пристрастяването към алкохола са скъпи, всички говорят за това. Когато обаче става въпрос за предоставяне на точна и изчерпателна информация за икономическите щети и разходите за лечение на тези разходи, човек навлиза в трудно поле, състоящо се от твърди данни (напр. Потребление на глава от населението, данни за рехабилитация), експертни оценки, различни признаци и Спекулации.
Разходите за последствия от алкохол се компенсират от значителни икономически и фискални приходи. В случай на пенсионно осигуряване, за разлика от разходите за рехабилитация и пенсии, преждевременната смъртност на зависимите има ефект на намаляване на разходите.
В моята лекция ще се опитам да свържа надеждни, свързани с алкохола икономически данни с проблемите с алкохола и тяхната терапия и да изведа съображения как да подобря терапията под натиск на разходите.

1. Последици от високото потребление на глава от населението
Налице е пряка връзка между степента на консумация на алкохол в едно общество и щетите, които то причинява (фиг. 1). Като пример бих искал да цитирам епидемиологията на чернодробната цироза в Париж през годините 1931-1956. По време на алкохолното нормиране броят на пациентите с цироза на черния дроб намаля значително. Същото може да се каже за броя на пътнотранспортните произшествия, появата на заболявания, свързани с алкохола, застрахователните искове и много други. Средната консумация на алкохол в едно общество се дава като годишна консумация на чист алкохол на глава от населението. Потреблението на глава от населението в Германия през 1995 г. е 11,2 литра чист алкохол. Това ни превърна в една от страните с най-висока консумация на алкохол в света (Фиг. 2).

Държавата осигурява 7,68 милиарда DM данъчни приходи годишно от производството на алкохол; приходите на алкохолната промишленост са около 40 милиарда DM. Преките и косвените последващи икономически разходи се дават от 30 до 80 милиарда DM годишно (Фиг. 3, 4).

Фигура 3: Данъчни приходи 1995г

настроение Газирано вино Бира	4,80 милиарда DM 1,08 милиарда DM 1,80 милиарда DM
Междинна сума Тютюневи изделия	7,68 милиарда DM 20,60 милиарда DM
Всичко на всичко	28,28 милиарда DM

Източник: Deutsches Ärzteblatt 1994, брой 7, 14 февруари 1997 г.

Фигура 4: Алкохолизмът като максимален икономически проблем

Максимален проблем	2,5 милиона зависими от алкохола 40 000 смъртни случая годишно Време на изява 12-13 години Падаща начална възраст с ранно пенсиониране Продължителността на живота е намалена с 15 години
преки и косвени икономически последващи разходи, 30 - 80 милиарда DM годишно	(включително загубена работа, последици от злополуки, ранно пенсиониране, разходи за лечение на вторични заболявания, мерки за рехабилитация)

Източник: Министерство на социалните въпроси на Баден-Вюртемберг, работна папка Здравеопазване във фирмата, 1994 г.

Следователно търговският и фискален доход вероятно ще бъде компенсиран от много по-високи разходи поради последващи щети.
Изисква се голямо потребление на глава от населението
• висок дял от най-добрите потребители (20 до 30% от населението),
• Висока степен на предпочитани от алкохола заболявания като хипертония, инфаркт, цироза, наранявания, подагра, психиатрични заболявания, рак, хроничен панкреатит.

Фигура 5 показва пример за връзката между алкохола и риска от рак. При повечето ракови заболявания, които се появяват, може да се определи увеличена дневна консумация на алкохол. Средната консумация на алкохол при пациенти с рак е два пъти по-висока, отколкото при други пациенти.

Фигура 5: Риск от алкохол и рак

Увеличена дневна консумация на алкохол, особено под формата на шнапс, с:

• 78% от пациентите с рак на устната кухина
• 93% от пациентите с рак на гърлото
• 85% от пациентите с рак на ларинкса

Като цяло, два пъти повече от средната консумация при пациенти с тумор

Източник: Küpper, C.: Консумацията на алкохол и последиците за здравето. Хранителен преглед 43, 88-93, 1996

Разпространението на свързаните с алкохола заболявания е до 20% и 25% във вътрешните и хирургичните отделения, до 40%, а понякога дори 50% в острите психиатрични отделения. Алкохолът участва в половината от всички самоубийства.

75% от всички затворници в германските затвори са били под въздействието на алкохол по време на престъплението.

В компания с 1000 служители, свързаните с алкохола последващи разходи от 1 милион DM годишно, т.е. 1000 DM/служител (фиг. 6).

Фигура 6: Годишни разходи за фирмите

Фирма с

1000 служители правят годишни разходи около
1 милион DM, така
1000 DM на служител

Източник: Министерство на социалните въпроси на Баден-Вюртемберг, Здравеопазване на работните папки в компании, 1994 г.

Според Министерството на социалните въпроси в Баден-Вюртемберг, служител алкохолик е причинил годишни разходи от 15 000 DM през 1994 г. поради отсъствия и 6800 DM от медицинско лечение. Следователно разходите за отсъствия са значително по-високи от разходите за лечение (Фиг. 7).

Фигура 7: Разходи за лечение

Източник: Министерство на социалните въпроси на Баден-Вюртемберг, работна папка Здравеопазване във фирмата, 1994 г.

Годишната консумация на глава от населението от 11,2 литра чист алкохол води до дневна консумация от 30,7 g за цялото население, 36,7 g за населението на 15 и повече години и 54,5 g за мъжете на 15 и повече години. За сравнение, нискорисковите количества за пиене за мъже и жени са показани въз основа на една седмица (фиг. 8). За мъжете консумацията на чист алкохол е по-малко от 150 g на седмица, за жените под 100 g, 3 до 4 дни без алкохол в седмицата. Следователно германското население по отношение на консумацията на алкохол статистически е в опасност за здравето.

Фигура 8: Преобразуване на годишната консумация на чист алкохол на глава от населението от 11,2 литра

Източник: Hüllinghorst, R.: Алкохол - Числа и факти за консумацията. В: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Kielstein, V.: Алкохолизмът - последици, щети, решения, Tribune 1990

За илюстриране на опасни количества алкохол са съставени някои графики (фиг. 9-11) от последната книга на Едуардс "Алкохолната политика и общественото здраве". Понастоящем тази книга се превежда и се надяваме да доведе до промяна в нагласите в Германия към определени количества пиене, а може би и към алкохолната политика.
Връзката между ежедневната консумация на алкохол и общата излишна смъртност при мъжете е показана, както следва (Фиг. 9). Рискът нараства рязко от количество от 50 g. Тази сума може да бъде достигната бързо. Вече 3 литра бира или 0,7 литра вино съдържат 60 г чист алкохол.

Връзка между общата излишна смъртност при мъжете и консумацията на алкохол

Разходите за лечението са доста под разходите за недостатъчна ефективност във фирмата.

Връзка между консумацията на алкохол, високото кръвно налягане и фаталния инсулт

Фигура 10 показва връзката между консумацията на алкохол, високото кръвно налягане и инсулта със фатални последици. Ежедневната консумация на 30 до 40 g чист алкохол вече увеличава значително риска от инсулт.

На фиг. 11 става ясен „стерео ефектът“ на едновременното излагане на алкохол и цигари във връзка с рак на гърлото.

Фигура 11:
Връзка между рака на ларинкса в зависимост от ежедневната консумация на алкохол и цигари

2. Злоупотреба с алкохол
Смята се, че в Германия има 2,5 милиона алкохолици. Броят на насилниците вероятно ще бъде повече от два пъти. В проучване на пациенти със семеен лекар с AUDIT са открити 20% от насилниците в началото на 90-те години и около 40% от мъжете в трудоспособна възраст.
Злоупотребата причинява психологически, физически и социални вреди, без да става зависима.
По принцип насилникът може да бъде идентифициран чрез подходящи прегледи (проучване на количеството пиене, физически преглед, лаборатория) и да бъде сведен до безвредно използване на алкохол чрез прости, по-малко времеемки стратегии за намеса. Ранното откриване и лечение са стратегическите ключови думи.
Стратегиите за разследване и намеса са достъпни в международен план. В Германия те са малко известни. Тези неща лесно биха могли да се утвърдят в първичното здравеопазване.
В Швеция насилниците са идентифицирани като част от добре познатото проучване в Малмьо и са провеждани в продължение на една година в продължение на 4-седмични контролни срещи, включително лаборатория.

Фигура 12: Причина и време на смърт в рамките на пет години след проследяване на интервенцията и общата контролна група

Източник: Petersson et al., Проучване Malmö

Ето два резултата:
• Броят на хората, починали след 2 години в интервенционната група, е бил само наполовина по-висок от този на групата на нелекувани алкохолици (Фиг. 12).
• Броят болнични дни след 4-5 години е 800 в една интервенционна група и 2 400 в нелекувана група (Фиг. 13).

Общо болнични дни при мъжете, родени 1927 - 1931 през 5 години след скрининга. Дадени са дните за ICD категории психични разстройства стомашно-чревни заболявания и злополуки наранявания. Дадени са и дните в болниците при заболявания, свързани с алкохола, т.е. алкохолизъм, алкохолна психоза, чернодробна цироза и панкреатит. Източник:
Kristensen et al., Проучване Malmö

3. Лечение на алкохолна зависимост
Според изчисленията на DHS, в Германия има 2 500 000 алкохолици, 1 400 000 наркомани и 120 000 наркомани, което е общо 4 020 000 наркомани (фиг. 14).

Фигура 14: Брой зависими

Източник: Hüllinghorst, R.: Грижа за зависимите в Германия. В: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Казват, че имаме добре функционираща система за подкрепа на пристрастяването. Ако погледнете отблизо, това твърдение не е вярно. От приблизително 4 милиона зависими, 63 000 са получили медицинска рехабилитация през 1995 г., което е 1,6% (фиг. 15).
Фигура 15: Годишни грижи за 4 милиона зависими

Източник: Wienberg, Забравеното мнозинство, Psychiatrie, Neuburg, 1992
* собствени изчисления въз основа на фигури в източника Фиг. 14

Според Асоциацията на наркоманиите 50% от рехабилитираните са имали кариера на пристрастяване повече от 10 години. През 1993 г. 211 662 наркомани са страдали от стационарна детоксикация, което е 5,3% от общия брой зависими (вж. Фиг. 14). 120 000 посещават групи за самопомощ всяка година, което е 3%. Това означава, че около 90% от зависимите ще останат без специфично лечение през текущата година и ще причинят медицински и оперативни разходи. Трансплантацията на черен дроб струва напр. с последващо лечение за 200 000 DM. Всеки, който се инвалидизира от алкохол на 40-годишна възраст, струва на широката общественост от 350 до 450 000 DM, въпреки съкратената продължителност на живота.
Предполага се, че консултантските центрове са гръбнакът на грижите за зависимите в Германия. От книгата на Виенберг „Забравеното мнозинство“ знаем, че максимум 6% от зависимите имат контакт с консултативни центрове.
Смята се, че 70% имат контакт с общопрактикуващи лекари. Специфичното за пристрастяване обучение на общопрактикуващите лекари обикновено е недостатъчно. Липсват познания в областта на лечението на злоупотреба, диференциацията на зависимостта от злоупотреба и детоксикацията извън амбулаторно лечение. Ориентацията в системата за подкрепа на пристрастяването трябва да се подобри, както и сътрудничеството с нея.

4. Амбулаторен детокс
Моят собствен опит с алкохолици и наркомани показва, че ако се спазват правилата за лечение, се вземат предвид противопоказанията и при подходяща медицинска подкрепа 50% от засегнатите могат да бъдат детоксикирани амбулаторно (Фиг. 16). В Германия детоксикацията обикновено се приравнява на стационарно лечение, въпреки че международната амбулаторна детоксикация е стандартно лечение. Последиците от нашето отношение са пренаселените станции, времето за изчакване и високите разходи. 14-дневна амбулаторна детоксикация струва около 270,00 DM в частната практика, а стационарните разходи са около 6300,00 DM. 50% от 211 662 наркозависими детоксикирани през 1993 г. могат да бъдат детоксикирани амбулаторно, с икономическо предимство от 635 милиона DM (Фиг. . 17).

Фигура 16: Лечение на остър и продължителен синдром на отнемане при амбулаторни/дневни клиники

Фигура 17: Детокс лечение лечение

Източник: Собствени изчисления, * информация в годишник Sucht 97 (вж. Фиг. 14)

5. Рехабилитация
Ако се проследи дискусията за намаляването на рехабилитационните услуги и за зависими - обсъждат се 30% - доставчиците на услуги се позовават на ниския процент на рехабилитираните годишно от 1,6%. От гледна точка на рехабилитацията преди пенсиониране изглежда логично годишният дял на рехабилитация да се увеличи на 3 или 4%. Предвид ограничения бюджет и високите разходи - 4-месечна стационарна рехабилитация = 30 000 DM - това няма да е възможно. Стационарната рехабилитация не може да бъде достатъчен отговор на цялостния проблем поради малкия брой записани. Освен това има отдалечени общности и дълги периоди на изчакване. Амбулаторната рехабилитация е числено незначителна (5524 случая през 1995 г. = 0,15% от зависимите).
Възниква и въпросът колко време отнема на алкохолица с малки деца, търговец, човек с несигурна работа и много хора в средни условия на живот са готови да започнат стационарна рехабилитация с продължителност няколко месеца.

6. Краткосрочна терапия в общността
Базираната в общността краткосрочна терапия може да запълни широката пропаст между амбулаторната или стационарната детоксикация и стационарната рехабилитация. Фокусът на лечението на алкохолната зависимост трябва да бъде m. Д. за краткосрочни (от 5 до 6 седмици), бързо достъпни, полустационарни и стационарни предложения в общността с интегрирана последваща грижа. Това лечение достига много по-голям дял от зависимите от традиционната система. Три четвърти от наркоманите, записани по този начин, ще могат да бъдат успешни с помощта на групи за самопомощ, професионална помощ, семеен лекар, извънболнична психотерапия или извънболнична рехабилитация. Някои от лекуваните в общността наркомани могат и трябва да бъдат мотивирани за дългосрочна стационарна рехабилитация.
Вероятно можете да се справите с текущите предложения за рехабилитация в дългосрочен план, ако дневната клиника и стационарните заведения в общността, напр. Б. под заглавие „Квалифицирана детоксикация и мотивационно лечение“ ще филтрира и лекува подходящи пациенти. Много по-високо ниво на покритие може да се постигне при относително ниски разходи.

В амбулаторна/дневна клиника се изчислява, че 85% от разходите за 5 до 6-седмичното дневно клинично лечение могат да бъдат осигурени чрез икономии, получени в резултат на детоксикация в амбулаторни условия (Фиг. 18).

Фигура 18: Икономически предимства на амбулаторното/дневно клинично лечение

Източник: собствено изчисление

Ако се вземе предвид успех от терапия (= 1 година ремисия) от 50%, всъщност той е от 65 до 70%, окупиращите здравноосигурителни компании спестяват около 1 милион DM годишно след приспадане на всички разходи. Според това изчисление здравноосигурителните компании вече не могат да си позволят да не доказват този вид лечение.