Предсърдно мъждене, предотвратяване на тромботични усложнения
Исхемичният инсулт при пациенти с ПМ е по-вероятно да бъде фатален, повтарящ се и по-инвалидизиращ. Само ефективната и безопасна антитромботична терапия може да намали риска от смърт, свързан с ФП.
Повишеният риск от тромботични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене има различни патофизиологични механизми.
Всъщност всички тези механизми съответстват на основните постулати, изложени от Робърт Вирхов, който през 1845 г. описва класическата „триада“, лежаща в основата на процеса на образуване на тромби: хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена, забавяне на притока на кръв. Въпреки дългия интервал от време, учението на Вирхов на практика формира основата на съвременните идеи за проблема с тромбозата и емболията.
В повечето случаи причината за тромбоемболичните усложнения при пациенти с предсърдно мъждене е образуването на кръвни съсиреци в лявото предсърдие и в ухото му. Това се дължи на анатомичните особености на структурата: неравна вътрешна повърхност поради голямото развитие на гребеновидни мускули и мускулни трабекули, както и коничната форма на левия предсърден придатък. AF води до разширяване на лявата предсърдна кухина, нарушена систолна функция, пасивно изпразване на придатъка на лявото предсърдие и забавяне на кръвния поток в него.
Според статистиката на голяма мултидисциплинарна московска болница смъртността от исхемичен инсулт все още е висока и възлиза съответно на 18% и 13% през 2010 г. и 2011 г. В същото време около 42% от пациентите, починали от инсулт, както първичен, така и повтарящ се, са имали ФП.
В по-малка степен AF се свързва с фатални вътремозъчни кръвоизливи (28%). В 15% от случаите пациентите с ПМ, починали от инсулт, са имали белодробна емболия като фатално усложнение, което доказва системния характер на тромбозата при този тип нарушения на ритъма.
Резултати от инсулт в друга болница, използваща TLT: пълно възстановяване е регистрирано съответно при 27% и 42% от пациентите със и без TLT. В други случаи резултатът е умерен и тежки функционални нарушения, както и смърт.
Трябва обаче да се отбележи, че 80% от пациентите с исхемичен инсулт отиват в болница повече от 3 часа след началото на заболяването, което изключва TLT. Освен това повечето пациенти с инсулт имат коморбидна патология, при която резултатите от TLT са ниски.
Всичко това диктува необходимостта от подобряване на методите за предотвратяване на инсулт при пациенти с ПМ.
За тази цел препоръките на Европейското кардиологично общество през 2010 г. и съвместните препоръки на VNOK и VNOA, адаптирани за Русия. Тези препоръки се основават на две основни стратегии: „контрол на ритъма“ и „контрол на сърдечната честота“.
Има доказателства, че стратегията "контрол на ритъма" води до по-чести хоспитализации поради развитието на сърдечно-съдови усложнения, по-тежки странични ефекти на лекарствата, но има сравнима честота на тромботични усложнения в сравнение с "контрол на сърдечната честота".
По този начин контролът на сърдечната честота е предпочитан в повечето случаи. Но по един или друг начин и двете стратегии за управление на пациента изискват ефективна и безопасна антикоагулантна терапия.
В същото време, според социологическо проучване, проведено сред кардиолози и терапевти на поликлиники, само 40% от тях са запознати с горните препоръки, включително 57% от тях считат възстановяването на ритъма за основно и 12% - контрола на сърдечната честота. Само 31% от анкетираните посочват, че антикоагулантната терапия е най-важна при лечението на пациенти с ФП.
AF скали за риск
Идентифицирането на рисковите фактори за инсулт при пациенти с предсърдно мъждене доведе до разработването на различни скали за изчисляване на риска и избор на необходимата антикоагулантна терапия.
Най-сложната и удобна за използване е модифицираната скала CHA2DS2-VASC. Чрез изчисляване на резултатите, получени за наличието на рискови фактори, можете лесно да определите терапията, препоръчана в този случай.
За да се вземе решение за назначаването на перорална антикоагулантна терапия, е необходимо не само да има индикации според рисковите фактори, но и да се определи вероятният риск от кървене. За тази цел е разработена и приета скала ИМА-КРЪВ.
