Предна хемифундопликация като концепция за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест - PDF
От Хирургичната клиника и поликлиника Großhadern на Университета на Лудвиг-Максимилианс в Мюнхен Съвет на директорите: проф. Д-р K.-W. Jauch Предната хемифундопликация като концепция за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест Дисертация за придобиване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета Лудвиг Максимилианс в Мюнхен, представена от Дорис Арк от Аугсбург през 2004 г.
С разрешение на Медицинския факултет на университета в Мюнхен Докладчик: Priv. Доз. мед. Г. Майер Съдокладчик: проф. Д-р К. Халфелдт Съвместно наблюдение от служителя на доктора: д-р мед. Т. П. Хютл Декан: проф. Д-р мед. Д-р H. ° С. К. Петър Ден на устния изпит: 22 януари 2004 г.
I Съдържание 4 Съдържание Съдържание. 4 I Въведение. 7 1 Гастроезофагеална рефлуксна болест. 7 1.1 Епидемиология. 7 1.2 Етиология и патофизиология. 7 1.3 Симптоми, морфологични промени и ход. 8 1.4 Диагностика. 10 1.5 Принципи на терапия и показания за антирефлуксна хирургия. 11 1.6 Хирургична процедура. 14 2 Въпроси и цели. 17 II Материал и методология. 19 1 пациент. 19 2 Предоперативна и следоперативна диагностика. 2.1 Анамнеза, качество на живот и клиничен преглед. 2.1.1 Класификация според Visick. 20 2.1.2 Качество на живот. 21 2.1.3 Субективна оценка на времето на експлоатация. 21 2.2 Езофаго-гастро-дуоденоскопия. 21 2.3 Хистологично изследване и диагностика на Helicobacter pylori. 23 2.4 Радиологична диагностика. 23 2.5 Езофагеална манометрия. 24 2.6 Амбулаторна 24-часова pH метрия. 29 3 Хирургична техника. 32 4 Последващ преглед. 35 5 Статистика. 35 III Резултати. 36 1 Предоперативни резултати. 36 1.1 Субективно удовлетворение, продължителност на анамнезата и опити за консервативна терапия. 36 1.2 Ендоскопски и хистологични находки. 40 1.3 Радиологични находки. 44 1.4 Манометрични констатации. 45 1.5 Констатации от 24-часовата амбулаторна рН-метрия. 48
I Съдържание 5 1.6 Хирургическа индикация. 50 2 Интра- и следоперативни резултати. 51 2.1 Периоперативен курс. 51 2.2 Субективно удовлетворение. 52 2.2.1 Стандартизирана, свързана с рефлукс медицинска история. 52 2.2.2 ВИСИК. 53 2.2.3 Качество на живот (GLQI). 54 2.2.4 Самооценка. 55 2.3 Ендоскопски и хистологични находки. 55 2.4 Радиологични находки. 58 2.5 Функционални резултати (манометрия и ph-метрия). 58 2.5.1 Езофагеална манометрия. 58 2.5.2 24-часова рН-метрия на хранопровода. 62 2.6 Нежелани реакции и съпътстващи симптоми. 64 IV Дискусия. 66 1 Дискусия на методологичната процедура. 66 1.1 Обосновка за избора на диагностични процедури. 66 1.2 Предната хемифундопликация: критерии за подбор и специални характеристики на тази хирургическа техника. 70 1.3 Показания за операция. 79 2 Дискусия на преди- и следоперативните резултати. 79 2.1 Оплаквания и благосъстояние на пациента. 79 2.2 Ефекти от операцията върху функцията на сфинктера. 82 3 Дискусия на предимствата и недостатъците на предната хемифундопликация в сравнение с други антирефлуксни операции. 84 V резюме. 88 VI Приложение. 90 1 CV. 93 2 Благодарности. 94 VII Библиография. 95
Съкращения AHFP GLQI HP HUT OÖS RIP UÖS предна хемифундопликация Стомашно-чревен индекс на качеството на живот Helicobacter pylori Helicobacter уреаза бърз тест Горна езофагеален сфинктер Точка на дихателна инверсия Долен езофагеален сфинктер
Въведение 18 Накрая ще бъдат обсъдени клиничните резултати по отношение на техните последици за бъдеща диагноза, индикация и хирургична техника.
Материали и методи 19 II Материали и методи 1 Пациенти В периода от май 1995 г. до октомври 1998 г. 50 пациенти с рефлуксна болест са били подложени на модифицирана лапароскопска предна хемифундопликация и проспективно оценени в Хирургичната клиника и поликлиника на клиниката Гросхадерн. Едногодишното проследяване се съобщава от пациента. От 50 пациенти 30 са жени (60%) и 20 мъже (40%). Това съответства на съотношение m: w 0,6: 1. Средната възраст на всички пациенти е 55,4 ± 11,6 години, тази на жените 58,8 години и тази на мъжете 50,4 години. Най-младият пациент е на 25 години, най-възрастният е на 83 години. Разпределение по възраст по време на операцията 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 мъже жени 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Възраст Фиг. II.1 Възрастово разпределение на пациентите по това време операцията
Материал и методи 20 2 Пред- и следоперативна диагностика 2.1 История, качество на живот и клиничен преглед Оценката на данните за пациента е извършена въз основа на досиетата на пациента, стандартизирана история с въпросник (вж. Приложението) и клиничен преглед. 2.1.1 Класификация на Visick Оплакванията и следоперативното субективно удовлетворение са регистрирани с помощта на непроверената класификация на Visick, която все още се използва и днес, и индекса за качество на живот (вж. 2.1.2) [68]. Visick I Visick II Visick III няма оплаквания, асимптоматичен пациент Леки оплаквания, които могат да бъдат избегнати чрез прости мерки. Без ограничения в начина на живот или в трудоспособността. Значителен, неизбежен дискомфорт. Случайни, незначителни нарушения на начина на живот или трудоспособността. Състояние по-добро от преди операцията. s) u) Пациент доволен Пациент недоволен Visick IV Сериозно нарушение на начина на живот и работоспособност, тежки оплаквания. Няма подобрение поради операция Таблица II.1 Схема за оценка на симптомите според Visick [68]
Материал и методология 22 Етап 0 Етап I Етап II Етап III Етап IV Етап V а) б) а) б) а) б) Симптоми на рефлукс без ограничени езофагити, неконфузионни ерозии; без фибриново покритие с фибриново покритие надлъжни, частично сливащи се ерозии; без фибриново покритие с фибриново покритие по цялата обиколка, заемаща ерозии язва, пептична стеноза; активно възпаление няма активно възпаление ендобрахиезофагус (колонна епителна метаплазия) Табл. II.2 Модифицирана класификация на рефлуксния езофагит според Savary и Miller [57, 60] В допълнение към макроскопичния външен вид на лигавицата, сърдечно затваряне и височина от реда на зъбите и възможни измествания на части от стомаха по смисъла на Херния проверена и документирана. Ако е налице херния, се посочва вида на хернията (аксиална, параезофагеална или смесена), доколкото е възможно ендоскопски. При всички пациенти лигавицата на антрума и корпуса рутинно се биопсира за диагностика на Helicobacter pylori и за хистологично изследване. В случай на макроскопски аномалии бяха взети допълнителни биопсии от гастроезофагеалния възел, ако е необходимо, като стъпкови биопсии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ 27 на преходната точка се намира и се формира линията на стомашно изходно налягане. Налягането в покой е дадено в mmHg. При оценка на способността за отпускане се изчислява степента на понижаване на линията на налягане на сфинктера по време на произволно преглъщане и се дава като процент. По дефиниция пълната релаксация е намаление под изходното ниво на стомаха (= релаксация 100%; нормална стойност: 90%). Графичното представяне на амплитудите и изчисляването на продължителността на амплитудата и силата на контракциите се извършва чрез ръчно маркиране с последващо полуавтоматично оценяване от компютъра. Въз основа на работата на Bonavina от групата на DeMeester, долният езофагеален сфинктер е класифициран като патологичен или некомпетентен, когато падне под следните граници [6]: - LOS налягане 6 mmhg - LOS обща дължина 2 cm - LOS интраабдоминална дължина 1 cm Таблица II.4 Норми за оценка на долния езофагеален сфинктер (LES) [6] Ако се установи, че два от трите параметъра са патологично променени, това по дефиниция е обща недостатъчност, само с един параметър частична недостатъчност на LES [6].
Материал и методи 31 За следващия период на измерване от 24 часа пациентът получи лист с документация, в който трябва да се записват приема на храна на пациента, положението на тялото, както и всички периоди на почивка и оплаквания с точни часове. Предварително се проведе подробно обучение на пациентите относно разрешените напитки и храна и тяхното избягване по време на измерването. Изследването приключи след 24 часа в лабораторията за стомашно-чревна функция чрез отстраняване на сондата, прехвърляне на данните от измерванията от Digitrapper към компютъра и прехвърляне на бележките на пациента в компютърния дневник. При оценяване на отделните измерени стойности, периодът на разследване беше разделен на времеви сегменти и статистически обобщен за по-ясно представяне. Въз основа на шест критерии за оценка, които бяха формулирани от работната група на DeMeester, използвайки ph-метрични изследвания при пациенти с рефлукс, софтуерната програма успя да анализира данните от измерванията [13]. Брой епизоди на рефлукс 5 минути най-дълъг епизод на рефлукс (мин) кумулативно време на рефлукс с ph 14.7, може да се приеме излагане на патологична киселина [12, 29].