Предизвикателства, съвети и трикове пред геронтопневмологията
Златоглавка, Свен
Преходът от нормалното стареене на белите дробове към болните бели дробове е течен. Поради това обичайната пневмологична диагностика и лекарствената терапия трябва да бъдат адаптирани към възрастните хора.
Пулмологията е изправена пред големи предизвикателства в лицето на застаряващото население. През 2018 г. около 17 милиона германски граждани са на възраст над 65 години, а 5,2 милиона души са на възраст поне 80 години. След 10 години населението се очаква да бъде 25% от населението на възраст над 65 години (19,7 милиона) и почти 7 милиона граждани на възраст над 80 години. Докато 800 000 души в момента са на 90 или повече години, този дял ще се увеличи още до 1,3 милиона през следващото десетилетие.
Важен аспект на гериатричната медицина е променен симптом и възприятие на тялото, така че пациентите забелязват и съобщават оплаквания само със закъснение. Съобщаването на тези оплаквания може да бъде ограничено и в напреднала възраст, защото или симптомите са неправилно присвоени - например, погрешно се тълкуват като болка - или защото пациентите са ограничени в езиково отношение (например след инсулт). Болестта понякога е нетипична и неспецифична, като пневмония с объркване като единствен симптом. Трябва да се вземе предвид и социалният контекст, тъй като самотните пациенти търсят медицинска помощ със значително закъснение.
Възрастта е свързана с риска да станете крехки. Под крехкост се има предвид синдром на намалена устойчивост (намалена устойчивост) с повишена уязвимост към стресови фактори (крехкост) (1). Крехкостта се характеризира с неволна загуба на тегло със загуба на мускулна маса (саркопения), мускулна слабост, бързо изтощение, двигателно забавяне и намалена физическа активност.
Гериатричните пациенти обикновено се характеризират с полиморбидност със съжителство на остри и хронични заболявания и възрастови ограничения. Типичните възрастови ограничения включват недохранване, депресия, инконтиненция, деменция, загуба на слуха и зрението, многофакторни нарушения на походката и дори обездвижване. Полиморбидността често води до полифармация на пациента, която винаги трябва да бъде поставяна под въпрос критично.
Дори нормалното стареене на белите дробове и бронхите с дегенерация на колаген и еластин води до намаляване на белодробната функция (таблица). Трябва да се прави разлика между:
- нормална, редовно възникваща загуба на функция (напр. намаляване на FEV1 и FVC),
- типични, но не редовно възникващи промени (напр. дисфагия) и
- Белодробни заболявания (Фигура 1), които се появяват по-често в напреднала възраст и често са по-тежки (напр. Пневмония), но не се ограничават само до възрастните хора (Фигура 2) .
Намаленият мукоцилиарен клирънс, стареенето на имунната система, намалената кашлица, дисфагия и обездвижване с намалена белодробна вентилация са хранителни вещества за честото появяване на пневмония при възрастните хора.
Установеният преглед на белодробната функция включва плетизмография на тялото (специалист), спирометрия (семеен лекар, фирмен лекар, лекар по околна среда) и дифузия. За разлика от ехокардиографията, например, измерването на белодробната функция обикновено не съответства на измерване в условия на покой (дишане в покой), но изисква изкуствена дихателна маневра с, наред с други неща, принудително издишване.
Според СЗО (GOLD насоки), най-важният параметър за определяне на препятствие е FEV1/FVC на алтернативи, които са по-малко зависими от работата. Това са методи за изследване, които измерват дишането в покой:
1. Пациентите, които не могат да извършат FVC спирометрично, могат алтернативно да извършват FEV1 и FEV6 (3). FEV6 служи като заместващ параметър за FVC, но за пациента е много по-лесно да го извърши. След това бронхиалната обструкция се дефинира от коефициент FEV1/FEV6 2. Плетизмография на тялото с измерване на TLC, специфично съпротивление на дихателните пътища sRaw, RV и FRCpleth като алтернативи на зависимите от служителя спирометрични стойности като FVC и FEV1.
3. Пулсовата осцилометрия (IOS) е в състояние да измери ширината на бронхите, без да е необходима специална дихателна маневра. Методът е подходящ за ежедневна употреба, тъй като стандартните стойности са добре установени и публикувани за Сениум (4). Специално за ХОББ в гериатрични кохорти може да се покаже практичността на разследването (5).
4. Дифузията се измерва от повечето проверяващи като метод с едно дишане (SB) с CO като DLCO. Методът SB изисква дълбоко дишане, последвано от задържане на дишането за повече от 10 секунди, което често е невъзможно при гериатрични пациенти.
Друг метод за измерване на дифузията е чрез метода на стационарно състояние (SS). При метода SS дишането в покой в продължение на няколко минути е последвано от вдишване на газова смес, съдържаща CO (продължителност на изследването около 5 минути). Предимството на метода на стационарно състояние е, че сте много по-малко зависими от работата. Възможно е измерването на SB на дифузия да е по-малко податливо на смущения в разпределението от метода SS, тъй като измерването на SB се извършва след дълбоко вдъхновение на ниво FRC.
Концентрацията на CO газ при измервания на SS е само една трета от концентрацията на CO по метода SB, но по-голямата продължителност на теста означава, че действително излъченото количество CO е по-високо (очакваното увеличение на CO до 2,4%). Поради това трябва да се избягват повторни измервания на SS без прекъсвания.
Получените резултати от измерванията са много сходни при директно сравняване на методи (6). В случай на изразени смущения на разпределение, определянето на DLCO трябва да бъде оценено критично, тъй като тогава се измерва не дифузията, а смущението на разпределение.
5. Метод до леглото за оценка на дифузията е грубото изчисляване на алвеоло-артериалната разлика в кислорода AaDO2. Парцелното налягане на алвеоларния кислород може да бъде изчислено с помощта на формула. Необходим е анализ на артериални кръвни газове (BGA). Капилярен BGA също може временно да бъде премахнат.
Отстраняването на BGA води до същите стойности на PCO2 в добре хипердермираната ушна мида; стойностите на PO2 са по-ниски. Алвеоларният PO2 се изчислява от 150 - PaCO2/0.8. Теоретична основа е изчисляването на общото уравнение на газа като PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ. PaCO2 е артериалният PCO2, а RQ е дихателният коефициент, т.е. производството на въглероден диоксид, разделено на поглъщането на кислород.
При нормална диета може да се приеме RQ от 0,8. Парциалното налягане на вдишвания кислород PIO2 е равно на кислородното налягане в атмосферата и се изчислява, както следва: (Patm - PH2O) Ч FiO2. От страната на леглото може да се приеме нормално барометрично налягане от 760 mbar, налягане на водород от 47 mmHg и съдържание на кислород от 0,21, така че в общата формула (7) може да се въведе стойност от 150. Силата на изчислението на AaDO2 в сравнение с единственото съображение за кислородното парциално налягане PO2 е съображението за вентилацията (PCO2), което обяснява доброто съгласие с DLCO (8). AaDO2 трябва да бъде под 35 mmHg (за пациенти над 50 години).
6. Тестът за многократно измиване на дъха (MBW) използва дишане в покой за няколко минути, за да се тества колко бързо може да се издиша проследяващ газ. Сярен хексафлуорид SF6, например, може да се използва като проследяващ газ. Алтернативно, дихателният азот се измива с кислород.
Основният принцип е, че колкото по-болни са белите дробове, толкова по-дълъг е процесът на излугване: индексът на белодробния клирънс (LCI) се увеличава. Предимството на метода е, че може да се измерва спокойно без специални дихателни маневри и може да се извършва както с мундщука, така и с маската. Методът обаче не може да прави разлика между препятствие и ограничение. Той обаче е идеален за измерване на прогресията на известни заболявания (напр. Белодробна фиброза или ХОББ).
В комбинация с пулсова осцилометрия, LCI, като допълващ метод, може напълно да улови белите дробове функционално в покой. Недостатъкът е, че методът не се използва широко, така че понастоящем не е достъпен за широко клинично приложение при гериатрични пациенти.
Що се отнася до диагностиката на ефективността, разумна алтернатива на ергометрията на 6-минутно разстояние, бягаща пътека, легнал велосипед или седнал велосипед е тестът "седи в стойка" (STST), който е добре оценен както по отношение на гериатрията, така и в случай на обструктивни дихателни нарушения . Има различни версии на теста.
STST с 5 повторения тества предимно аспектите на силата и координацията. Подобрение чрез интервенция (напр. Лекарства) би било значително, ако продължителността на теста се намали с 1,7 секунди.
1-минутният STST тества силовата издръжливост и общата физическа подготовка; значително подобрение се наблюдава след увеличение от 3 повторения (11). 1-минутният STST също така предоставя информация за прогнозата на пациентите с ХОББ. Тези, които се справят с по-малко от 12 повторения, имат значително повишен риск от смъртност. При повече от 20 повторения прогнозата е значително по-добра. 1-минутният STST може също да се комбинира с пулсова оксиметрия и/или BGA вземане на проби, както и със сензори за ускорение (12).
Повечето данни за терапията на ХОББ и астма са събрани от лица под 65-годишна възраст и валидността на препоръките за терапия за Сениум все още не е доказана. Известно е, че бета2 миметиците са по-малко ефективни в напреднала възраст и че може да са необходими по-високи дози за равноефективна терапия.
Ретроспективните данни при по-възрастни пациенти (77 години) въпреки това показват по-благоприятен ефект (спешни случаи, хоспитализация, смъртност) на дългодействащите бета2 миметици (LABA) спрямо дългодействащите антихолинергични лекарства (LAMA) (13). Няма контролирани проучвания по този въпрос.
Въпросът за оптималния инхалационен апликатор е поне толкова важен, колкото и въпросът за правилната активна съставка. Различни проучвания показват, че по-голямата част от пациентите вече не могат да използват правилно дозирани инхалатори (MDI) на възраст 65 години. Само 14% от 75-годишните използват MDI правилно (14). Основната причина е затруднената координация при работа с дозирани инхалатори.
Разделителите като прикачен файл към дозиращия инхалатор подобряват координацията, макар и на цената, че апликаторът тогава е по-малко удобен. Голямо предимство е, че дистанционери могат да се прилагат и чрез маска за уста от асистент. След това асистентът може да координира приложението с вдъхновението, като наблюдава пациента.
Respimat заема специална позиция, която е по-лесна за координиране от конвенционалните дозирани аерозоли, тъй като облакът от пулверизацията трае значително по-дълго от обикновено.
Прахообразните инхалатори ("инхалатори със сух прах", DPI) всъщност са идеални за пациенти с трудна координация. Те обаче изискват енергично вдишване, което обикновено не е възможно при гериатрични пациенти.
Най-лошата алтернатива е да се пулверизира лекарството. Той е неефективен с маска, тъй като не се постига ефективна доза в (малките) бронхи. Следователно пулверизирането трябва да се извършва с мундщук. Перорално лечение може да е необходимо и за много неспокойни пациенти, които не понасят мундщука за вдишване.
Трябва да се помни, че страничните ефекти на лекарството често са по-изразени в напреднала възраст. За LABA това означава да се обърне внимание на треперене, тахикардия и сърцебиене. Основните странични ефекти на LAMA са сухота в устата, главоболие, задържане на урина и обостряне на тесноъгълната глаукома. Основният страничен ефект на инхалаторните стероиди е оралната млечница. ▄
Д-р мед. Свен Стиглиц
Медицинска клиника I, болница Петрус Вупертал, Академична болница за обучение на Университета Хайнрих Хайне в Дюселдорф
Конфликт на интереси: Dr. Stieglitz получава парични такси от компанията
Boehringer-Ingelheim.