ПРЕДИЗЛАГАЩА ПРОФИЛАКСИЯ (PREP) СРЕЩУ ХИВ - ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО И ВЪЗМОЖНО СЪОТНОШЕНИЕ ЗА
Профилактика преди експозиция (PrEP) срещу ХИВ - Съвременно състояние на науката и потенциална значимост в случай на внедряване
От катедрата по тропическа медицина¹ (ръководител: старши лекар д-р Х. Судек) в Института „Бернхард Нохт“ (ръководители: проф. Д-р Р. Хорстман, проф. Д-р Б. Флейшер, проф. Д-р Е. Таних) и от отдела за вътрешни болести² (главен лекар: лекар от флота д-р К. Ройтер) в Бундесверската болница Хамбург (главен лекар: полковник д-р Дж. Накат)
Хаген Фрикман¹, Клаус-Юрген Пиколин², Доротея Вимер¹, Марк Потиниус² и Ралф Матиас Хаген¹
ХИВ инфекцията води до хронично, в момента лесно лечимо, но все още нелечимо и невъзможно за предотвратяване на ваксини вирусно заболяване, което може да премине към стадия на СПИН.
Това застрашава здравето и оперативната способност на войниците. Профилактиката след експозиция (PEP) е добре установена, но нейната ефективност е несигурна. В момента продължават проучвания за оценка на ефективността на профилактиката преди експозиция (PrEP) като превантивна мярка. Целта на работата е да представи наличните до момента резултати и възможните перспективи за тяхното използване при експлоатационни условия.
Методи:
Изследване на селективна литература (включително в www.pubmed.com) от 2001 до 2011 г.
Резултати:
Насърчаващите резултати от първоначалното проучване показват намаляване на риска от инфекция при PrEP, но резултатите са непоследователни. Теоретичните рискове от инфекция с ХИВ възникват за войниците чрез кръвен контакт по време на бойни операции и инциденти, по време на медицински услуги (хирургия, лабораторни инциденти) или по време на терористични атаки, както и чрез сексуално излагане в чужбина.
Заключения:
Понастоящем HIVPrEP не може да се препоръчва редовно, ако съотношението риск-полза все още е неясно. По принцип той е запазен за индивидуални решения. Препоръката на CDC за мъже, които правят секс с мъже, може да се използва при вземане на решение за PrEP.
Обобщение
Заден план:
ХИВ инфекцията води до хронично, в момента добре управляемо, но все пак неизлечимо вирусно заболяване, което не може да бъде предотвратено чрез ваксинация и може да доведе до състояние на СПИН. Това застрашава здравето и способностите на войниците. Профилактиката след експозиция (PEP) е добре установена, но не е категорично надеждна. Понастоящем има редица проучвания, които се занимават с ефективността на профилактиката преди експозиция (PrEP) като превантивен подход. Тази статия разглежда актуалните резултати и възможните перспективи за бъдещи индикации за PrEP по време на военни мисии.
Методи:
Извършен беше селективен преглед на литературата (включително www.pubmed.com), включващ периода от 2001 до 2011 г.
Резултати:
Насърчаващи резултати от първо проучване показват намален риск от инфекции, дължащи се на PrEP. Тези успехи обаче не са описани последователно във всички анализи. Теоретичните рискове за придобиване на ХИВ сред войниците се дължат на кръвен контакт в хода на битки и инциденти, медицинско лечение (хирургия, лабораторни инциденти) или терористични атаки, както и поради сексуален контакт в мисии в чужбина.
Заключения:
Понастоящем HIV PrEP не може да се препоръчва като цяло поради все още неясно съотношение между употреба и риск и остава ограничено до индивидуални решения. Препоръките на CDC за мъже, които правят секс с мъже, могат да бъдат разгледани в случай на индивидуално решение за прилагане на PrEP.
1. Въведение
Според глобалния доклад на UNAIDS за 2010 г. има между 2 и 3,5 милиона нови инфекции с ХИВ годишно [1]. Понастоящем профилактиката е на преден план, тъй като лечението все още не е възможно въпреки съществуващите възможности за терапия. ХИВ (човешки имунодефицитен вирус, ICTV 1986) се предава чрез човешки телесни течности, особено кръв или генитален секрет.
ХИВ, причинителят на придобитата болест на имунната недостатъчност „СПИН”, все още не може да бъде елиминиран от човешкото тяло въпреки терапиите, които сега са все по-ефективни и по-добре поносими. Последиците за засегнатите са антиретровирусната химиотерапия през целия живот, някои от които все още имат странични ефекти и въпреки значителния напредък през последните десетилетия все още ограничава продължителността на живота. В допълнение към ограниченията за качеството на живот, причинени от страничните ефекти на наркотиците, има и социална стигматизация, ефектите от инфекцията върху връзките, сексуалността и устойчивостта, както и професионалните недостатъци. Последните се забелязват чрез ограничения върху упражняването на професията. Това се отнася например за застрахователното покритие на хирурзите [2]. Дори съгласно ZDV 46/1, диагностиката на ХИВ инфекция със или без признаци на заболяване при прегледи по повод приемане, вербуване, удължаване на службата, приемане като професионален войник и освобождаване от длъжност означава присъждане на GZr VI 75 и следователно за войници временно, че Край на допълнителната опция за задължения.
Специфичните за работата особености на военната дейност с дълъг престой в чужбина могат да доведат до значително повишен риск от контакт с чужда кръв и генитални секрети и особено излагане на ХИВ, например в контекста на борба или грижа за ранените и поради по-голямата вероятност от сексуален контакт.
Традиционните възможности за превенция за намаляване на риска от предаване на ХИВ са ограничени. За грижа за пациента се предлагат ръкавици и предпазни игли. По време на полов акт защитният ефект от използването на презервативи, в зависимост от практиката, се дава само като намаляване на риска с около 80% [3]. Съществува и възможност за пост-експозиционна химиопрофилактика (PEP) след контакт с кръв и генитален секрет. Въпреки това тяхната ефективност не е доказана без съмнение [4], особено след като подходящите изследвания не биха били етично оправдани. PEP често се предлага твърде късно или изобщо не се предлага, дори ако съществува съществуваща индикация [5, 6]. Ефективна ваксина не е налична и не се забелязва ранно развитие.
В продължение на няколко години обаче в специализираните среди се обсъжда възможността за предварителна експозиционна химиопрофилактика (PrEP) преди очаквания контакт с риск, за да се намали рискът от инфекция в допълнение към съществуващите мерки. Настоящата работа осветява настоящото състояние на изследванията за значението на PrEP в сравнение със съзвездието със специален риск за нашите войници в действие.
2. Методи
Извършено е селективно търсене на литература по темата за предекспозиционна профилактика (PrEP) срещу ХИВ инфекция, използвайки базата данни „публикувана“ (www.pubmed.com) през последното десетилетие (2001-2011). Бяха включени и презентации на постери от CROI (Бостън, САЩ) от 2010 и 2011 г., лекции и лични комуникации. В допълнение към представянето на текущото състояние на знанията за ефективността на PrEP, целта на разследването беше да се обективизират определени рискови констелации от военна дейност като потенциално оправдателна индикация за неговото използване.
3. Резултати
3.1 Възможни приложения на PrEP и възможни вещества
Времето, от което се нуждае ХИВ вирус между докинг на целевата клетка и интернализация в клетката, е между около 30 минути и няколко часа [7]. Това става ясно, че няма време за губене след излагане и в идеалния случай терапевтичните нива на антиретровирусни химиотерапевтични средства вече трябва да циркулират в тялото при излагане. Веществата за профилактика на HIV преди експозиция могат да се прилагат локално локално, например под формата на вагинални кремове преди сексуален контакт, или системно. За да се осигури защита от излагане след перорално поглъщане както системно, така и локално в случай на сексуален контакт, веществата са особено подходящи, които освен системна циркулация, се натрупват и в гениталния тракт. Таблица 1 предоставя общ преглед [8].
В информацията за продукта за комбинация тенофовир/емтрицитабин (Truvada®, Gilead, от юли 2011 г.), която често се използва в проучвания на PrEP, най-важните усложнения са бъбречна дисфункция, остеонекроза, лактатна ацидоза, метаболитни аномалии и - като дългосрочни странични ефекти - Подчертана липодистрофия и тежка хепатомегалия със стеатоза. За младите войници под лекарско наблюдение трябва да е възможен контрол на терапията с управляем риск.
3.2 Важни проучвания на PrEP и предишни резултати
Бяха проведени и се провеждат множество проучвания за ефективността на различни PrEP протоколи. Досега основният фокус на проучванията беше върху превенцията на предаването по полов път, при което рисковете от предаване варират в зависимост от сексуалните практики [5]. Таблица 2 дава примерен преглед на важни изследвания.Следното обобщава резултатите от предишни важни проучвания.
Един от подходите за профилактика, поне срещу предаване по полов път, е локалното приложение на вагинален микробиоцид. Проучването CAPRISA 004 изследва ефикасността и безопасността на 1% гел тенофовир за профилактика на ХИВ при жени от Южна Африка. След период на проследяване от 30 месеца, ефикасността все още е 39% в сравнение с плацебо [9].
Проучването iPrEx [10] изследва PrEP при 2499 мъже, които правят секс с мъже (МСМ) и транссексуални в 11 учебни центъра по света. В рандомизирано проучване 1: 1 ежедневно се приема или верум (тенофовир и емтрицитабин през устата), или плацебо. Средната ефективност е дадена като 44% (p = 0,0045). Значителен (p 12/09/2020 - 12/09/2020