Правила за попълване на пациентска карта в болница
Свързани статии
Пациент Е.А. 70-годишната Ахромеева, страдаща от хипертония дълги години, е изпратена от областния общопрактикуващ лекар за планово лечение в градската болница No 4. След преглед в приемния отдел и регистрация на историята на заболяването, Е.А. Ахромеева е изпратена в отделението по кардиология.
Тъй като пациентът беше приет в болницата следобед, прегледът и планът за лечение на лекуващия лекар бяха отложени за следващия ден. Вечерта дежурният лекар прегледа пациентката, измери й кръвното налягане и каза, че преди лекуващият лекар да избере режим на терапия, тя трябва да приема същите лекарства, които са й предписани по време на амбулаторно лечение.
На следващия ден лекуващият лекар прегледа Е.А. Ахромеев и й предложи необичайна алтернатива: да бъде изследвана и лекувана безплатно в съответствие със стандарта за медицинско обслужване на това заболяване, одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, или да закупи по-ефективни лекарства, които не са включени в стандарта за своя сметка.
В същото време лекуващият лекар обясни, че пациентът може да упражни правото си на безплатна медицинска помощ, но списъкът с лекарства е ограничен от споменатия стандарт и не включва по-ефективни лекарства. Според лекаря, в случай на нейно съгласие, на пациента могат да се предписват лекарства, които не са включени в стандарта на платена основа, които трябва да бъдат записани в медицинската история.
Изисквания за попълване на медицинска карта
Съгласно Стандартните инструкции за попълване на формулярите за първична медицинска документация на лечебни и профилактични институции (без лабораторни документи), одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, медицинската карта на стационара № 003/y (по-долу наричана карта) е основният медицински документ на болницата, съставен за всеки приет болен.
Картата съдържа информация за състоянието на пациента по време на целия престой в болницата, организацията на лечението му, данни за обективни изследвания и предписания. Тази информация ви позволява да контролирате процеса на лечение и се използва за издаване на справочен материал по искане на ведомствени институции (съд, прокуратура, експертиза и др.).
Паспортната част, диагнозата на препоръчващата институция и диагнозата, установена при постъпване в болницата, се изготвят в приемния отдел. Лекарят от приемния отдел попълва и лист, специално обозначен в картата, в който накратко посочва данните от анамнезата и прегледа на пациента при постъпване. Останалите вписвания в картата, включително клиничната диагноза, се извършват от лекуващия лекар.
Ако пациентът е претърпял хирургическа интервенция, тогава датата (месец, ден и час) на операцията и нейното име са посочени на 2-ра страница на картата. Подробно описание на хода на операцията е дадено и в Journal of Records за хирургични интервенции в болницата (формуляр № 008/y).
През целия период на хоспитализация медицинската карта на стационара се съхранява в папката на лекуващия лекар, който прави ежедневни записи за състоянието и лечението на пациента. Срещите се записват в дневника на картата. На температурния лист, прикрепен към картата (формуляр 004/y), медицинската сестра в отделението графично изобразява телесната температура, пулса, честотата и характера на дишането и други данни.
Ще имате време да изтеглите всичко необходимо, като използвате демо достъп за 3 дни?
Когато пациентът е изписан (починал), се посочва броят на прекараните легла (денят на приемане и денят на изписването се считат за един ден на легло), лекуващият лекар съставя епикриза, в която накратко обобщава данни за състоянието на пациента при приемане и изписване, обосновава диагнозата, посочва терапевтичните мерки и тяхната ефективност, дава препоръки за по-нататъшно лечение и режим. В случай на смърт на пациента се поставя патологичната диагноза.