Правила за писане на дневници за наблюдение на лекар за пациенти в психиатрична болница
Правила за писане на дневници за наблюдение на лекар,
за пациенти в психиатрична болница
Съставено от лекаря - Ковалевская И.М., като се използват работните инструкции и методологични препоръки на Отдела за експертиза и качество на предоставянето на медицинска помощ на SOCPH от 2002 г.
Дневници наблюдение са основният компонент на психиатричната история на заболяването, обективно отразяват психическото състояние на пациента в динамика и валидност неговото стационарно лечение.
Всеки дневник включва следните раздели:
Психично състояние в динамика (за посочения период на наблюдение).
Промени в сомато-неврологичното състояние.
Валидността и характеристиките на терапията (изцяло).
Индивидуална реакция на психотропни лекарства и други методи с общо биологично влияние.
Описание на съня, апетита и физиологичните функции.
Подписът на лекаря е четлив в края на дневника.
Честота на писане на дневници (честота) зависи от продължителността на престоя на пациента в болницата, от характеристиките на неговото психическо и сомато-неврологично състояние, от естеството на провежданата терапия, странични ефекти и усложнения и др.
Първите три дни след постъпване в болницата дневникът за наблюдение се записва всеки ден. Освен това, с относителна стабилизация на държавата или постепенно неговата промяна (подобрение, влошаване) е възможно да се пише дневник веднъж на 3-4 дни, като се използва динамиката в описания период на наблюдение. При дълъг престой в болницата над 4 месеца и стабилно състояние е възможно да се пишат дневници веднъж на 5-6 дни.
Независимо от продължителността на болничния престой, с рязка промяна (влошаване) психическо и соматоневрологично състояние, с появата на изразени странични ефекти и усложнения, дневниците се записват ежедневно (и, ако е необходимо, няколко пъти на ден, като се посочва часът на прегледа), докато състоянието се стабилизира.
- Описание на психичното състояние в дневника („динамичен статус“).
Тази част от дневника е основната част от историята на психиатричните случаи. Принципите на неговото писане отговарят на общите изисквания за представяне психически статус при постъпване, но в повечето случаи те се правят в по-кратка и по-обобщена форма.
Описание на "динамичното" психическо състояние в посочения период на наблюдение трябва да бъде изчерпателно и да се основава на 3 "източника":
Собственото наблюдение на лекаря върху поведението и общото състояние на пациента по време на кръга, при среща с пациента в отделението, по време на разговори в кабинета (т.е. обективното впечатление на лекаря за състоянието на пациента).
Допълнителна информация, взета от дневниците за медицински сестри, посочваща източника на тази информация, особено ако те се различават по някакъв начин от данните от наблюдението на лекаря (като се вземе предвид денонощното наблюдение от медицинския персонал).
Субективната оценка на пациента за състоянието му, ефективността на лечението и динамиката, оплакванията на пациента за дадения период на наблюдение, естеството на неговите твърдения, речевите особености, емоционалната реакция и др.
Дневникът трябва да отразява особеностите на контакта с пациента. На първо място (както при представянето на психичното състояние), основните симптоми на психично разстройство са описани, проявени (или персистиращи) понастоящем, обективната степен на тяхната тежест и субективното отношение на пациента към тези нарушения и лечение, неговите изявления, отразяващи особеностите на болезнените преживявания (с възможното използване на примери за реч). По-нататък се оценява динамиката на психичното състояние, описва се връзката на пациента с персонала, други пациенти, посетители.
- Описание на соматоневрологичното състояние в дневника.
Със стабилността на соматоневрологичното състояние и липсата на изразена патология в дневника, можете да се ограничите до фразата: „Общото състояние (или соматично състояние) е задоволително, няма соматични оплаквания“.