Практика на кетогенни диети
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
Практика на кетогенни диети
THERES ZÜRCHER1, JEAN-MARC NUOFFER2, MATTHIAS GAUTSCHI
Кетогенните диети (KD) винаги са диети с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати. Различните форми се различават в изразяването на съдържанието на мазнини и в изчисляването на диетата. Те индуцират метаболитно състояние, при което освен глюкоза кетонните тела са на разположение и като източник на енергия, главно за мозъка. Най-честата индикация за тази диета е устойчивата на лечение епилепсия; важни показания са също метаболитните заболявания на мозъчния енергиен метаболизъм. Преди въвеждането на KD трябва да се изключат важни противопоказания. Грижата за пациентите и техните семейства изисква опитен и специализиран екип.
Въведение
Кетогенните диети (KD) сега са част от стандартния репертоар за лечение на рефрактерна епилепсия и все по-често на нарастващ брой редки метаболитни и неметаболитни заболявания. Има няколко добри, нови, отчасти и прегледи на немски език (1, 2) и насоки (3, 4) по тази тема. Още в древни времена е било известно, че честотата на епилептичните припадъци намалява при гладуване. Бързо подобно състояние с изразена кетоза може да бъде предизвикано от много висок дял на мазнините в общата енергийна нужда, без да се отслабва - за разлика от гладуването. Тези наблюдения са направени от първата трета на 20-ти век под формата на така наречения „кетогенен Di-
1 dipl. Диетолог HF, интердисциплинарен екип за метаболизъм, Университетска клиника по педиатрия, Inselspital, Берн. 2 Главен лекар, интердисциплинарен екип за метаболизма, Университетска клиника по педиатрия и Университетски институт по клинична химия, Инселспитал, Берн.
при »прилага се систематично. Той беше почти забравен от разработването на ефективни антиепилептични лекарства, но процъфтява от 90-те години на миналия век с нарастващ списък с показания (Таблица 1). Как работи KD не е известно точно или не във всеки случай. Промяната в мозъчния метаболизъм от преобладаващата консумация на глюкоза към кетонни тела (ацетоацетат и b-хидрокси-бутират) има както преки, така и косвени положителни ефекти (1, 3). При важните метаболитни показания, дефицит на GLUT1 (транспортер на глюкоза към централната нервна система) и дефицит на PDH (ензим: пируват дехидрогеназа), ефектът се състои в заобикаляне на метаболитния блок. Това избягва липсата на енергия и нейните последици (фигура). През последните години лечението с екзогенно прилагани кетони се обсъжда интензивно и успешно се провежда в различни случаи. Това обаче не предотвратява изразена кетоза
Как може да се постигне с KD: Докато целевият диапазон на b-хидрокси-бутират в случая на KD е 2 до 5 mmol/l, само физиологични нива от 0,2 до 0,6 mmol се постигат с екзогенно приложена натриева сол на хидрокси-бутират/л. Това не е достатъчно за калоричността на пациента. По-скоро служи за изграждане на градивни елементи за синтеза на макромолекули, например миелин за бялото вещество на централната нервна система. Съответно тези два вида лечение трябва да бъдат ясно разграничени един от друг; Индикациите за екзогенен натриев хидроксибутират са предимно метаболитни заболявания, при които пациентът не е в състояние да произвежда достатъчно кетонни тела като част от основното си заболяване.
Показания и противопоказания
Въвеждането на KD трябва да бъде внимателно планирано и обсъдено в детайли с родителите. Тъй като съществуват както абсолютни, така и относителни противоречия за KD-
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
Ако има индикации (таблици 1 и 2), както и различни усложнения, трябва да се извършат редица изследвания и предварителни изследвания (таблица 3), резултатите от които трябва да са налични и отбелязани преди започване на диетата.
Фигура: Глюкозен и кетонен метаболизъм: Глюкозата и мазнините от храната се абсорбират в тялото чрез кръвта, консумират се незабавно или се съхраняват в черния дроб или в мастната тъкан. В гладно състояние глюкозата се освобождава от гликогена в черния дроб и се произвежда с глюконеогенеза. Мазнините също се разграждат в кетонни тела (ацетоацетат, b-хидрокси-бутират) в черния дроб и служат като „алтернативни горива“ за генериране на химическа енергия (АТФ). Показания за кетогенната диета (зелени „проблясъци“): GLUT1 е глюкозният транспортер през кръвно-мозъчната бариера. Ензимът PDH (пируват дехидрогеназа) е необходим за производството на енергия от глюкоза. От друга страна, с определени генетични дефекти в тези метаболитни пътища, кетогенната диета може да бъде животозастрашаваща при определени обстоятелства (вж. Абсолютни противопоказания, таблица 2).
Таблица 1: Показания за кетогенната диета (KD)
Диагноза Фармакорезистентна епилепсия (синдроми) Дефицит на GLUT1 (транспортер на глюкоза) Дефицит на PDH (пируват дехидрогеназа) Дефицит на митохондриален комплекс I Различни метаболитни заболявания Различни неметаболитни заболявания
Коментар Най-често приложение KD = Терапия по избор KD = Терапия по избор KD противопоказано за други комплекси Индивидуални описания, не установени Индивидуални описания, не установени
Таблица 2: Противопоказания за кетогенната диета
Абсолютни противопоказания • Първичен дефицит на карнитин • Нарушения на окисляването на мастните киселини (карнитинов совал и бета окисление) • Нарушения на кетогенезата и кетолизата • Нарушения на глюконеогенезата, включително дефицит на пируват карбоцилаза и гликогеноза тип 1 • Порфирия (AIP)
Относителни противопоказания • Хиперлипидемии • Панкреатит, чернодробни и бъбречни заболявания • Синдром на дълъг QT, кардиомиопатия • Нефролитиаза • Инхибитори на карбоанхидразата (топирамат, султиамид, зонисамид) • Невъзможност за поддържане на подходяща диета • Несъответствие на родителите/болногледачите по отношение на храненето и/или Контроли (кръв)
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
интензивност на дейността, изчислена съгласно препоръките на DACH. Потребността от протеини зависи от възрастта и трябва да се изчислява, като се използват насоките на Германското общество по хранене (DGE) от 1991 г., които препоръчват малко по-голям дял, тъй като това не е балансирана диета. Поради високата нужда от протеин на бебето, съотношение 4: 1 може да се използва само за деца от 1-годишна възраст. Но дори и при малки деца, съотношението 3: 1 обикновено е достатъчно за постигане на терапевтична кетоза. Мазнините, протеините и въглехидратите се изчисляват прецизно за всяко хранене. Кетогенното съотношение трябва да бъде точно при всяко хранене. Има центрове, които също осигуряват част от мазнините под формата на MCT мазнини-
изчисли. MCT мазнините увеличават кетозата, но вкусът отвиква и не се освобождава от странични ефекти като гадене и дискомфорт в корема. За разлика от класическия KD, модифицираната диета на Аткинс (MAD) изчислява само въглехидратите, което прави изчисляването на храненията много по-лесно и обучението на роднини по-малко трудоемко. MAD съответства приблизително на кетогенно съотношение 1: 1 и има съдържание на мазнини около 65%. Консумацията на мазнини и протеини е безплатна. Започнете с 10 г въглехидрати на ден, които трябва да се ядат през целия ден. След месец количеството въглехидрати може да се увеличи с 5 g на ден
Таблица 3: Предварителни прегледи преди въвеждането на кетогенна диета
Предварително изследване на профила на ацилкарнитин, общ и свободен карнитин
Аминокиселини (плазма) Органични киселини в урината
На гладно BE: липиден статус, специфична за панкреаса амилаза, урея, креатинин; Анализ на кръвни газове, глюкоза, лактат, кетони EKG сонография на корема (бъбреците) Определяне на източниците на въглехидрати: Лекарства (соковете често съдържат въглехидрати, ако е възможно преминете към капки или таблетки) Назначаване с диетолог
Въпрос (изключване на ...) нарушение на окисляването на мастните киселини, дефицит на карнитин, дефекти на метаболизма на кетон в организма дефицит на пируват карбоксилаза дефект на глюконеогенезата, нарушение на окисляването на мастните киселини, дислипидемия, панкреатит, бъбречна недостатъчност, начална лаборатория, (лактатна) ацидоза
Изключване на синдром на дълъг QT, калцификация на бъбреците, камъни Потенциални грешки в диетата
За предварителна информация и хранителна история
Таблица 4: Чести нежелани реакции на кетогенната диета
Страничен ефект/усложнение Хипогликемия (особено когато е предизвикана) гадене, повръщане, загуба на апетит
Запек, калцификация в бъбреците, камъни
Забавяне на растежа? Намалена костна плътност
Дислипидемия
Лечение Корекция с бързи въглехидрати Избягвайте или лекувайте прекомерна кетоза, достатъчно симптоматични течности, достатъчно специфични течности, алкализиране на урината
Осигурете адекватен прием на калций и витамин D, избягвайте (хронична) ацидоза
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
ще. Увеличение с още 5 g въглехидрати на ден е възможно всеки месец до общо 20 до максимум 30 g въглехидрати на ден. Полезното количество въглехидрати зависи от кетозата и възрастта на засегнатия пациент. Кетозата обаче се влияе и от количеството консумиран протеин. Ако се консумират много големи количества предимно храни, съдържащи протеини, без съответно голямо количество мазнини, кетозата може да падне под 2 mmol/l, дори без да се консумират въглехидрати. И накрая, диетата с нисък гликемичен индекс (LGIT) също се използва през последните години за лечение на резистентна към лекарства епилепсия. И при тази диета съдържанието на мазнини трябва да бъде около 60 процента от енергийния прием. 40 до 60 g сложни въглехидрати с гликемичен индекс 6 mmol/l): гадене, повръщане, липса на апетит, ацидоза, летаргия • хипокетоза (HB