Потискащ апетита „Магическият куршум“ за отслабване все още е утопия
Ленцен-Шулте, Мартина
Много вещества за лечение на наднормено тегло и затлъстяване първоначално бяха рекламирани, но след това изтеглени от пазара. Наличните в момента лекарства са в най-добрия случай подкрепа за други мерки.
Що се отнася до рекламите за отслабване, фокусът е върху хапчетата за отслабване, както разкри неотдавнашен анализ на водещи американски списания за жени (1). Надеждата за „вълшебния куршум“, който само ще позволи на паунда да се стопи, циркулира в медицински списания от десетилетия (2). Сегашното състояние на нещата, което лекарите могат да предложат на своите пациенти при консултация, изглежда разочароващо трезво. В действащата в момента S3 насока за „Профилактика и терапия на затлъстяването“, само едно вещество - орлистат - се препоръчва за фармакотерапия и това все още е в тесни граници: а именно само във връзка с хранителна, упражняваща и поведенческа терапия и за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 28 kg/m 2, както и допълнителни рискови фактори и/или съпътстващи заболявания или от ИТМ ≥ 30 kg/m 2. Освен това терапията трябва да продължи само ако през първите четири седмици може да се докаже загуба на тегло от поне 2 кг (3).
Тази насока датира от 2014 г. Оттогава в Европа са одобрени две нови вещества за фармакотерапия на затлъстяването. Съмнително е обаче дали те представляват напредък. През пролетта на 2015 г. Европейският орган за одобрение на лекарства EMA освободи пътя за агонист на рецептора на глюкагон-подобен на пептид-1 лираглутид (Saxenda ®) и комбинираното лекарство налтрексон/бупропион (Mysimba ®) (4). Налтрексон е опиоиден антагонист, който се използва, наред с други неща, за намаляване на риска от рецидив по време на отнемане на алкохол. Бупропионът е инхибитор на обратното поемане на допамин и норепинефрин и трябва да намали чувството на глад в хипоталамуса. Комбинация от фентермин (производно на амфетамин) и топирамат (антиепилептик), както и лоркасерин (Belviq ™) също бяха одобрени в средата на 2012 г. под името Qsymia ™ (5, 6). Lorcaserin е агонист на серотонинов 2С рецептор (5-HT2C), който активира подтискащите апетита нервни клетки в мозъка и инхибира освобождаването на повишаващи апетита пептиди като невропептид Y.
Това, което тези вещества постигат по отношение на отслабването, не ги прави претенденти за титлата „сребърен куршум“. Освен това едва ли има по-дългосрочни наблюдения на риска за орлистат. Това периферно действащо средство против затлъстяване се отпуска по лекарско предписание като Xenical ® със 120 mg и без рецепта като alli ® с 60 mg. Той инхибира стомашно-чревните и панкреатичните липази, свързва се с техните серинови остатъци. Тогава триглицеридите вече не могат да бъдат разделени на свободни мастни киселини и моноглицериди, в резултат на което около една четвърт от хранителните мазнини не се усвояват. В насоката S3, намаляването на теглото след една година, за разлика от плацебо, е 4,2 kg, а след 2 години е 3,6 kg. Настояща публикация за възможните стратегии за отслабване в общата практика стига до подобна оценка. За ефекта на другите споменати аноректици се посочва намаляване с около 5 до 10% от първоначалното тегло след 1 година (7). Това не е впечатляващо, особено не в сравнение със значително по-добрите резултати от бариатричната хирургия (http://d.aerzteblatt.de/QR16).
От друга страна, има рискове, които показват много неблагоприятен баланс, особено за лираглутид, както показва преглед и мета-анализ, публикуван наскоро в JAMA (8). Лираглутид се появи на пазара като глюкагон-подобен на пептид-1 рецепторен агонист (аналог на GLP-1) всъщност като антидиабетно лекарство. Като лекарство за отслабване се смята, че лираглутидът има централно влияние върху чувството за ситост, но ефектът му все още не е изяснен.
Страничните ефекти не включват само повръщане и гадене, които обикновено се появяват през първите 4 седмици. „От проучването LEADER, публикувано едва тази година, знаем също, че камъните в жлъчката и панкреаса са 2 до 3 пъти по-чести при лираглутид, отколкото при плацебо“, казва Томас Семлич, асистент в Института по обща медицина и изследвания, базирани на доказателства в Медицинския университет в Грац да разгледа (9). Обичайната доза лираглутид като антидиабетно лекарство от 1,2 до 1,8 mg е значително по-ниска от тази на 3 mg на ден като лекарство против затлъстяване. Статутът му на антидиабет не е проблем тук. По отношение на затлъстяването обаче е неблагоприятно, че след отбиването теглото отново се увеличава, така че е необходима продължителна терапия. Това вече предизвика критики преди одобрението (10). „Смятам, че това е сериозен недостатък на всички продукти за отслабване. Те разочароват засегнатите, защото напълняват отново веднага щом спрат да приемат лекарството. Това демотивира по-нататъшни опити да се направи нещо разумно за наднормено тегло или затлъстяване “, казва Семлич.
Работната група в Грац проучи за известната Cochrane Collaboration как лекарствата срещу затлъстяване влияят на кръвното налягане или заболеваемостта и смъртността при хора с хипертония в дългосрочен план. От наличните вещества само орлистатът и комбинираното лекарство фентермин/топирамат, което е одобрено само в САЩ, са успели да понижат кръвното налягане; няма данни за останалите вещества и изобщо не могат да се правят изявления по действително важните въпроси за заболеваемостта и смъртността (11). EMA все още не изисква доказателство за такова дългосрочно предимство като изискване за прием, както показва настоящото му съобщение (12).
Потискащият апетита не е опция
За д-р мед. Следователно Йоханес Шол, медицинският директор на Асоциацията на превантивните медицински практики за профилактика на първо място, който извършва здравни прегледи като част от промоцията на здравето на компанията, следователно се прилага: „На първо място в профилактиката ние отхвърляме подтискащите апетита поради потенциалните странични ефекти и необяснимата дългосрочна безопасност. Според мен тези хапчета нямат място в превантивната медицина. Съветите за хранене и обучение, основани на доказателства, са много по-обещаващи. "
Фактът, че фондовете всъщност не водят до пробив, често се показва от тяхната история на одобрение. FDA вдигна палци за агониста на серотониновия рецептор Lorcaserin през 2012 г., но две години по-рано групата не беше убедена. Същото се отнася и за бупропион/налтрексон, където FDA отхвърли заявлението през 2011 г. и призова за обширни проучвания за сърдечно-съдова безопасност (13). Пациентите правят собствени заключения от често неблагоприятния профил на действие, съчетан с неприятни до проблемни странични ефекти. Болката в долната част на корема, метеоризмът, диарията, мастните изпражнения и желанието за дефекация до фекална инконтиненция включително са неудобни за много хора, свързани с орлистат. Наблюдение от САЩ показва, че само 10% са използвали лекарството поне 1 година и само 2% от засегнатите са го приемали в продължение на 2 години (14). Фактът, че сред 78 милиона затлъстели хора в САЩ през 2011 г., само 2,74 милиона пациенти са използвали лекарства против затлъстяване, свидетелства за ниската привлекателност на веществата (15).
Не е необичайно хапчетата за отслабване да се славят с потенциала си да навредят. Вероятно най-впечатляващото и трайно разочарование е свързано с Rimonabant, който беше одобрен в Германия като Acomplia ® през 2006 г. и изведен от пазара през 2008 г. (16). Той инхибира канабиноид-1 рецептора, чрез който ендоканабиноидите или канабисът в хипоталамуса пораждат глад и повдигат настроението. По този начин Rimonabant ефективно понижава телесното тегло, но също така значително увеличава риска от депресия, включително и до самоубийство.
Риск от белодробна хипертония
Бенфлуорекс, който беше одобрен като Медиатор ® във Франция от 1976 г., въпреки известните рискове, също имаше драматични последици. Това доведе до толкова тежки дефекти на сърдечните клапи, че около 1300 потребители загинаха, около 3000 бяха хоспитализирани и производителят беше съден. Веществото не се предлага на пазара главно като средство за подтискане на апетита и поради това не подлежи на обичайните ограничения за употреба, както Dr. мед. Свен Гюнтер от Hopital Bicetre в Университета Париж-Юг в публикация. В своята работа Гюнтер обръща внимание на особено сериозния страничен ефект на подтискащите апетита, индуцирана от лекарства белодробна хипертония или ПАХ (17). Особено по-старите вещества - освен бенфлуорекс, особено амфетаминоподобните препарати Aminorex и фенфлурамин (или дексфенфлурамин) се считат за „окончателни рискови фактори“ за това хронично прогресиращо заболяване на белодробните съдове (18).
Проблемни са не само официално предписаните препарати на пазара, но и подправени продукти за отслабване. Ако младите момичета идват в спешното отделение с сърцебиене, сънливост, безпокойство и безсъние и имат сухота в устата плюс мидриаза, трябва да се обмисли и интоксикация със сибутрамин (19). Сибутрамин централно инхибира повторното поемане на серотонин, норадреналин и допамин. Той е одобрен в тази страна като Reductil ® през 1997 г. и отново е пуснат на пазара в началото на 2010 г. (20). Но той все още циркулира в „кафета за отслабване на здравето“ или билкови смеси за отслабване и може да причини пристъпи на паника, нарушена памет, психотични епизоди или повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота (21). Замърсените хапчета за отслабване продължават да правят заглавия, например препаратът OxyElite Pro ® поради тежко увреждане на черния дроб, което дори налага трансплантации. OxyElite Pro ® също се рекламира на немски уебсайтове като „хапче с луд ефект на изгаряне на мазнини“ (22). Две трети от хранителните добавки, иззети от FDA, се преназначават с недекларирани вещества след определен период от време (23).
Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4316
или чрез QR код.
Почти най-добрите горелки за мазнини - кафе и чай
Потискащите апетита излизат, „горелки на мазнини“ са навътре. Ако вярвате в рекламата, те са твърде добри, за да са верни за отслабване. Веществата не само трябва да ограничат апетита, но също така трябва да подобрят окисляването на мазнините по време на тренировка, да потиснат усвояването на мазнини, да увеличат консумацията на енергия и така - нищо чудно - да намалят телесното тегло. Доказателствата за повечето вещества, които плават под флага „горелка на мазнини“, са малко. Те включват например карнитин, холин, капсаицин, инозитол, таурин, форсколин и левцин. Но също и кафе и зелен чай. Ако се доверите на рецензията на Бирмингамския спортен университет, тогава тези две са по-добри от останалите като изгарящи мазнини. Ефектите, разбира се, са скромни, но съдържат добрата новина за тези, които не обичат физическите упражнения, че кафето най-вероятно ще повиши консумацията на енергия в мир.
1972 г. - Aminorex (Menocil ®), подтискащо апетита, широко разпространено в Германия, Швейцария и Австрия от 60-те години, е изтеглено от пазара. Това е синтетично съединение, което води до белодробна хипертония. Дори след отбиването половината от засегнатите умират от дясна сърдечна недостатъчност в течение на 10-годишен период на проследяване.
1997 г. - Fenfluramin (Ponderax ®)/Dexfenfluramin (Isomeride ®) са изтеглени. Подобните на амфетамин подтискащи апетита от 80-те и 90-те години също се считат за безопасни рискови фактори за белодробна хипертония, за която се смята, че е възникнала от медиирана от серотонин пролиферация на гладкомускулни клетки в артериалните белодробни съдове.
2000 г. - Фенилпропаноламинът (Boxogetten ®) е изтеглен от пазара. Синтетичният продукт също принадлежи към групата на амфетамините и се отпуска без рецепта. Използвано е не само като подтискащо апетита, но и срещу настинки. Причината за оттеглянето от пазара е повишен риск от хеморагични инсулти.
2001 г. - Amfepramon (Regenon ®) е изтеглен от Европейската комисия, но Съдът на Европейските общности отменя това през 2002 г. Резултат: Производителят го пусна обратно на пазара. Той е на пазара от 1957 г., по това време се превръща в „блокбъстър“, рекламата на Regenon от художника Роланд Ленц е противоречива, но получава награди.
2008 - Rimonabant (Acomplia ®) е бил на пазара само 2 години. Приемът удвоява риска от депресия, нарушения на съня, тревожност и агресивност в сравнение с плацебо; Говореше се и за повишени склонности към самоубийство. Причината е инхибирането на канабиноидния рецептор CB 1 в мозъка, което има не само отрицателен ефект върху апетита, но и върху настроението.
2010 г. - Сибутраминът (Reductil ®) трябва да бъде изваден от пазара, но остава на разположение в подправени „кафета за отслабване“ под радара на закона. Той инхибира централно апетита и е свързан с повишени сърдечно-съдови рискове (инсулт, инфаркт); Той също така влияе на неврокогнитивното възприятие - до психози и панически атаки включително.