Поставете антидепресантите в зависимост от спектъра на науката
Антидепресанти: Тъмната страна на подобрителите на настроението
Главоболие и болки в гърба, храносмилателни проблеми, зрителни смущения, треперене, потрепване на мускулите, шум в ушите, нервност, панически атаки и много други: списъкът със симптомите, които измъчват Тим * и някои от които все още страда, е удивително дълъг. Дифузните симптоми започнаха през пролетта на 2017 г., когато вече 27-годишният мъж започна да намалява лекарствата за депресията си в консултация с лекаря си.
Психиатърът и психотерапевт Уве Гонтер познава подобни случаи твърде добре. „Винаги има пациенти, които имат огромни проблеми, когато спрат да приемат своите антидепресанти“, казва главният лекар в клиника AMEOS д-р. Хайнес в Бремен. През повечето време засегнатите са приемали лекарството в продължение на няколко години. Той е на мнение, че подобни симптоми са пренебрегвани дълго време: „Повечето знания за тях се базират на опита на пациентите и лекарите, а не на медицината, основана на доказателства.“ Липсват систематични изследвания.
Около всеки 20-ти човек в Германия приема антидепресанти. Счита се, че лекарствата се понасят добре. Насоките споменават възможни симптоми на отнемане, но те обикновено са леки и спонтанно намаляват.
За разлика от това, много пациенти съобщават за тежки симптоми на отнемане, като главоболие или изтръпване по цялото тяло, когато се опитват да спрат да приемат лекарството. Оплакванията понякога продължават с месеци или дори години.
Инициативи като проекта за изтъняване на ленти изглежда помагат на хората да намаляват дозите систематично и внимателно. Освен това пациентите трябва да бъдат по-добре информирани за шансовете за успех, рисковете и алтернативите.
Тим взе първия си антидепресант на 20-годишна възраст. Психиатърът, който го лекува по това време, му предписва циталопрам, селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI). Тези лекарства блокират отстраняването на серотонин, което увеличава концентрацията на пратеника в синаптичната процеп, точката на връзка между нервните клетки.
Наркотикът наистина не помогна на Тим. Той също така причинява сексуална дисфункция, сравнително често срещан страничен ефект на циталопрам. След това на Тим е даден антидепресантът дулоксетин, селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SSNRI или SNRI), който той приема в продължение на три години. За разлика от SSRIs, SNRIs не само повишават нивата на серотонин, но и норепинефрин. Норадреналинът е хормон на стреса и обикновено активира организма. Но депресията на Тим остана. На всичкото отгоре получи нощно изпотяване и кошмари. Поради тези причини той премина към SNRI венлафаксин през 2015 г., който понася по-добре.
В проучване на повече от 1700 души с депресия относно опита им с антидепресанти, повече от половината оценяват лекарствата като положителни. Те възприемат това като необходимо лечение и например описват, че едва тогава са могли отново да изпълняват социалните задължения. Някои пациенти са посочили лекарствата като стъпка към депресията или спасител. За разлика от това, почти 30% от анкетираните съобщават за смесен и 16% постоянно отрицателен опит с антидепресанти. Причините, които цитират, са неефективност, непоносими странични ефекти, маскиране на реални проблеми или намален контрол над себе си.Пациентите със смесени нагласи обикновено преценяват ползите срещу неприятните странични ефекти. Например, те се чувстваха по-спокойни, но по-малко от себе си.
Замайване, светкавици, неспецифичен страх
Бременският психиатър Уве Гонтер съветва много внимателно да се намали количеството на активната съставка в случай на тежки симптоми. Някои групи от засегнати хора препоръчват да се намалява с десет процента на всеки няколко седмици. Това обаче означава, че процесът може да отнеме няколко години. Гонтер също смята, че това всъщност е необходимо в отделни случаи. Няма обаче обща рецепта. Вместо това е важно да се вземат сериозно пациентите и техните оплаквания и да се намерят индивидуални решения. Твърде често това не би било така. Психиатърът би искал пациентите да бъдат информирани за възможните нежелани реакции и абстинентния синдром преди лечението. По същия начин не бива да се крие понякога ниската вероятност за успех на фондовете. „Не е като да дадете лекарство за лечение на психически проблем и то да бъде елиминирано“, казва Гонтър. При проучване сред 1800 души, приемали антидепресанти, обаче само един на всеки 100 си спомня, че е информиран от лекаря за възможни симптоми на отнемане. Половината каза, че изпитват симптоми, когато не приемат лекарствата си. И около един на всеки трима се чувстваше зависим от него.
Здраве накратко 2015, Здравен доклад 2018
Фактът, че нежелани реакции могат да възникнат при спиране на антидепресантите, е включен в DSM-5, международно признатата система за класификация на психичните разстройства на Американската психиатрична асоциация, от 2014 г. Той описва синдрома на отнемане на антидепресантите като група симптоми, които могат да се появят след рязко прекъсване или след значително намаляване на дозата, при условие че лекарството се използва поне месец. Симптомите (като световъртеж, светкавици, неспецифичен страх или прекомерна реакция на шумове) обикновено започват през първите два до четири дни. Те обаче могат да бъдат облекчени чрез повторно даване на лекарството или подобен агент. Очевидно тялото свиква с активната съставка и реагира, когато липсва. Според предишни познания симптомите се проявяват главно при по-нови антидепресанти, включително SSRI и SNRI.
Според DSM-5 подобни симптоми обикновено изчезват след една до две седмици. Малкото научни изследвания, които съществуват по този въпрос, рисуват съвсем различна картина. През 2012 г. изследователи, работещи с Carlotta Belaise от Университета в Болоня, анализираха записи в интернет форуми, в които засегнатите съобщават за симптоми на отнемане, когато спрат да приемат SSRI Според техните резултати отнемането на SSRI може да бъде разделено на две фази: фаза на отнемане, която продължава до шест седмици и се характеризира с различни нови оплаквания и така наречените симптоми на отскок. Последните са симптоми като безрадост и безразличие, които също се появяват в контекста на депресия и могат да бъдат още по-лоши след спиране на лечението. Тогава започва дългосрочното оттегляне, което понякога продължава от месеци до години. По време на тази фаза например могат да се появят безсъние, проблеми с концентрацията, промени в настроението и много други оплаквания.
Изследователи, работещи с италианския психолог Джовани Фава, също от Университета в Болоня, разгледаха всички проучвания и доклади от случаи, които могат да намерят за симптоми на отнемане при SSRI и SNRI, в две рецензионни статии, публикувани през 2015 и 2018 г. Резултатът: И при двата вида антидепресанти симптомите обикновено се появяват през първите няколко дни след спирането им и продължават няколко седмици. Те могат да приличат на депресия и поради това лесно могат да бъдат объркани с рецидив. И между хората има големи разлики в това кога симптомите започват и колко дълго продължават. Пациентите, които като Тим са приемали SNRI венлафаксин, докладват за проблеми особено често - между 23 и 78 процента, в зависимост от проучването.
Констатациите оспорват използването на SNRI при настроение и тревожни разстройства, заключават Фава и колеги. Авторите също така изискват лекарите да добавят SSRI и SNRI в списъка с лекарства, които могат да причинят симптоми на отнемане след края на лечението, както и бензодиазепини, например. В допълнение, терминът "синдром на прекратяване", използван на английски, банализира възможните симптоми и трябва да бъде заменен с "синдром на отнемане". Уве Гонтер, от друга страна, смята, че дискусиите за термина са от второстепенно значение: „Много би се спечелило, ако човек приеме, че понякога се появяват тежки и продължителни симптоми след отбиването“.
Оттеглянето е подобно на това на бензодиазепините
През 2011 г. учени от Nordic Cochrane Center в Копенхаген също стигнаха до заключението, че реакцията на отнемане на SSRIs е подобна на реакцията на бензодиазепините. Има смисъл да се разглеждат симптомите при SSRI (както при бензодиазепините) като част от синдрома на зависимост. Датските изследователи виждат причината за неравно третиране, че дефиницията на зависимостта в системите за класификация на психичните разстройства е променена. След ревизията на DSM III през 1987 г., която се проведе малко преди пускането на SSRI на пазара, за тази диагноза трябва да бъдат изпълнени няколко критерия, например силно желание за веществото или пренебрегване на интересите. Преди това развитие на толерантност или наличие на симптоми на отнемане бяха достатъчни.
Как действат антидепресантите?
Джеймс Дейвис от Университета в Роемптън в Лондон и Джон Рид от Университета в Източен Лондон също вярват, че настоящите насоки подценяват тежестта и продължителността на оттеглянето от антидепресантите. За своята обзорна статия, публикувана през 2018 г., двамата бяха анализирали предишната литература за симптомите на отнемане от антидепресанти. Повече от половината от пациентите съобщават за подобни симптоми. И почти всеки втори човек със симптоми на отнемане ги определя като сериозни. В допълнение, те често продължават няколко седмици или дори месеци.
При Тим дифузните симптоми не изчезнаха след няколко седмици. Подобно на много от своите колеги страдащи, той тръгна да търси повече информация. В интернет той се натъкна на много препоръки - особено в немскоговорящия форум ADFD. „Съкращението се основава на предишното име Antidepressiva Forum Deutschland“, обяснява член на екипа на частната инициатива, който се ангажира с платформата под псевдонима Iris Heffmann. Междувременно засегнатите и техните роднини също обменят идеи за страничните ефекти и симптомите на отнемане на други психотропни лекарства като бензодиазепини.
Тим беше шокиран от различните оплаквания, за които прочете там. Симптомите могат да засегнат всички възможни области, като възприятие, благосъстояние, познание, сърдечно-съдовата, храносмилателната или имунната система. Спектърът варира от световъртеж и гадене до чувствителност при допир, напрежение, внезапно изгаряне, изтръпване или сърбеж по кожата, усещане за памучна вата в главата и др. „Мнозина също съобщават за страх, безпокойство или отчаяние“, обяснява Хефман. Според нейния опит симптомите обикновено се появяват на пръсти. Между тях винаги има фази с по-малко или никакви оплаквания. Докато някои хора могат да излязат от лекарството без големи проблеми, други ще страдат от ефектите в продължение на месеци или години. По-специално, последната група не е достатъчно разпозната от лекуващите лекари, според оценката на Heffmann.
Обучавайте за неблагоприятните ефекти
Тим се опитва да намали количеството на активната съставка в продължение на почти две години. Неговият специалист успя да изключи неврологична причина относително бързо. Въпреки че тя беше на мнение, че симптомите му не биха могли да бъдат причинени от намаляването на дозата, обширни разследвания не разкриха никакви доказателства за друга причина. Следователно диагнозата беше: психосоматични оплаквания. Гонтер вижда такива класификации с дискомфорт: "Важно е да не класифицирате симптомите като симптоми на повтаряща се депресия или психосоматични разстройства и в най-лошия случай да ги лекувате отново с лекарства."
Колко добре помагат антидепресантите?
През 2018 г. международен екип от изследователи публикува най-големия досега мета-анализ за ефективността на антидепресантите с повече от 100 000 данни за пациенти. Изследователите разгледаха 21 често срещани антидепресанти - и всички те бяха по-ефективни от плацебо за краткосрочно лечение на възрастни. Само двама от трима пациенти обаче са се възползвали от лекарствата. Германските насоки също така посочват, че антидепресантите действат при около две трети от пациентите. Въпреки това, за около един на всеки двама души, които реагират на лекарствата, те водят само до частично подобрение. Следователно лекарите и пациентите трябва да обмислят и други лечения като психотерапия.
Пред. & Лекувайте. 1, 0002a, 1998; PLoS Med. 5, стр. 260-268, 2008; Z. Psychol. 222, стр. 128-134, 2014; The Lancet 391, стр. 1357-1366, 2018
Психотерапията като алтернатива
Въпреки че има някои доказателства, че има смисъл да се намаляват по-бавно антидепресантите, те обикновено се предлагат само в определена доза в аптеките. Следователно засегнатите си помагат сами. В интернет има точни инструкции как да приведете лекарството до желаното количество. След първоначално тежките нежелани реакции Тим намали дозата, като отвори твърдата капсула и намали броя на пелетите вътре, преди да погълне капсулата. Сега отнема по-малко от една трета от първоначалната сума. Други разтварят таблетките във вода и пият само някои от тях. Но такава процедура отнема много време и е склонна към грешки.
Холандският проект Tapering Strips от Маастрихтския университетски медицински център предлага решение на проблема с дозировката. Лекарството е опаковано в прозрачни ленти като дневна доза. Всеки е номериран и е посочено количеството му. Една лента обхваща 28 дни, като количеството лекарство, съдържащо се във всеки случай, бавно намалява. Това позволява прецизно намаляване на дозата. Изследване на Peter Groot и Jim van Os, публикувано през 2018 г., показва, че такъв подход може да сведе до минимум или дори да предотврати симптомите на отнемане.
Уве Гонтер се застъпва за предписването на антидепресант само в тежки случаи и след обширна диагностика. В много случаи можете да избегнете лекарствата, казва той. Тъй като определено има алтернативи: Различни отзиви потвърждават, че психотерапията за депресия е толкова ефективна, колкото и антидепресантите - със значително по-малко рискове и странични ефекти. Времената за изчакване на място за терапия обаче са много дълги. През 2017 г., според анализ на Федералната камара на терапевтите, пациентите са чакали средно шест седмици за първоначално интервю и пет месеца за така наречената насочваща терапия, която се възстановява от здравноосигурителните компании. Те включват аналитична психотерапия, психотерапия, базирана на дълбочинна психология и поведенческа терапия. Комбинацията от фармакотерапия и психотерапия се оказа най-ефективна в различни проучвания и следователно е особено полезна при тежка депресия.
Но дори и тогава лекарствата са само временно, а не постоянно решение, казва Гонтър. Първо, практикуващият трябва внимателно да търси причините за заболяването. „Депресията например може да бъде предизвикана от други лекарства“, казва психиатърът. Ако може да се изключат подобни причини, има смисъл да се анализира подробно психологическото и социалното положение на съответното лице. Често това вече помага на пациента.
Подходящата образователна работа също е важна, която отнема тревогите и страховете на засегнатите и им показва, че не са сами със своите симптоми. Тим щеше да почувства огромно облекчение. „Непрекъснато се питах дали все пак съм имал сериозно заболяване“, казва той. Затова е важно той да докладва за своя опит. Той продължава да има симптоми като тремор на лявата ръка и потрепване на мускулите. Никой не може да каже колко дълго ще продължат жалбите им, но поне сега знаят причината си.
Помощ при поискване
Ако имате нужда от помощ, ако сте отчаяни или ако ситуацията ви изглежда безнадеждна, моля свържете се с хора, които са обучени да го направят. Това включва например вашия семеен лекар, психотерапевти и психиатри, спешните клиники и телефонното консултиране.
Телефонното консултиране предоставя денонощни анонимни и безплатни съвети под номера: 0800 1110111 и 0800 1110222, както и по имейл или в чат.
Деца и юноши могат да получат помощ и подкрепа при малки и големи проблеми в живота анонимно и безплатно на номера срещу Kummer: 116111, от понеделник до събота от 14:00 до 20:00.