Последващи прегледи за автоимунен хепатит - PDF изтегляне безплатно
От клиниката и поликлиниката по вътрешни болести II, отделение по гастроентерология Директор: проф. Д-р мед. S. Liebe Последващи изследвания при автоимунен хепатит Встъпителна дисертация за придобиване на академична степен на доктор по медицина на Медицинския факултет на Университета в Росток, представена от Christian Erdmann, geb. в Гюстров, от Хамбург Росток, декември 2011 г. Декан: проф. д-р мед. Емил К. Райзингер
Декан: проф. Д-р мед. Емил Кристиан Райзингер 1-ви рецензент: проф. Д-р Стефан Либе, Университет в Росток 2-ри рецензент: проф. Д-р Маркус М. Лерх, Университет в Грайфсвалд 3. Рецензент: Herr Priv.-Doz. Д-р Frank Walther, University of Rostock Дата на подаване: 08.02.2012 г. Дата на защита: 06.11.2012 г. 2
Съдържание: 1. Въведение 6 1.1. История на заболяването 6-7 1.2. Определение и епидемиология 7-8 1.2.1. Етиология и патогенеза 8-10 1.2.2. Имунологични механизми 10 1.3. Клинично представяне 11 1.4. Диагностика 11-12 1.4.1 Оценка на курса 12-13 1.4.2. Хистология 13-14 1.4.3. Имунологични находки 14-15 1.4.3.1 Антинуклеарни антитела (ANA) 15 1.4.3.2. Гладки мускулни антитела (ASMA) 15-16 1.4.3.3. Чернодробно-бъбречно-микрозомни антитела (LKM) 16 1.4.3.4. Антитела срещу разтворим чернодробен антиген (SLA)/чернодробен панкреасен антиген (LP) 17 1.4.3.5. Антитела срещу азиалогликопротеинов рецептор (ASGPR-AB) 17 1.5. Естествен ход и прогноза 17-18 1.6. Терапия 18-20 1.6.1. Странични ефекти от лекарствената терапия 21 1.6.2. Трансплантация на черен дроб 22 2. Цели и задачи 23 3. Пациенти и методи 3.1. Пациенти 24-25 3.2. Методи на разследване 25-30 3.3. Статистика 30-31 4. Резултати 4.1. Характеристика на пациентите 32 4.1.1. Период на наблюдение 32-33 4.1.2. Симптоми 33-34 3
4.2. Диагностика 4.2.1. Показания за диагностика 34 4.2.2. Образна диагностика (абдоминална сонография) 35 4.2.3. Хистология 35-36 4.2.4. Фулминантен хепатит и съпътстващи заболявания 36-37 4.3. Лабораторни параметри 4.3.1. Трансаминази 38-40 4.3.2. Алкална фосфатаза 40-41 4.3.3. Гама-глутамилтрансфераза 41-42 4.3.4. Общ билирубин 42-43 4.3.5. ANA антитела 43-44 4.3.6. ASMA антитела 44-45 4.3.7. Алфа-2-глобулинова фракция при електрофореза 45-46 4.3.8. Фракция на гама глобулин при електрофореза 46-47 4.4. Терапия 4.4.1. Първоначално лечение 47 4.4.2. Дългосрочни и поддържащи лекарства 47-48 4.4.3. Успех на терапията 49-50 4.4.4. Индукция на терапевтичния успех 50-51 4.5. Усложнения на AIH 4.5.1. Чернодробна цироза 51-52 4.5.2. Странични ефекти от терапията 52 4.5.3. Трансплантация, HCV и HCC 52 4.5.4. Престой в клиниката 53 5. Дискусия 5.1. Въведение 54-55 5.2. Обсъждане на собствени резултати 5.2.1. Възраст и пол 56 5.2.2. Съпътстващи заболявания на AIH 56-57 5.2.3. Клинични характеристики и симптоми 57-58 5.4. Диагностика 5.4.1. Последваща оценка 58 4
5.4.2. Хистология 58-59 5.4.3. Параметри на чернодробната функция 59-61 Алкална фосфатаза 61-62 Гама-глутамилтрансфераза 62 Общ билирубин 62-63 5.4.4. Имунологични находки ANA 63-64 ASMA 64-65 5.4.5. Електрофореза Алфа 2 и гама-глобулинова фракция 65 5.5. Терапия 66-68 5.5.1. Терапия в началото 68 5.5.2. Дългосрочна и поддържаща терапия 68-69 5.6. Успех на терапията 69-70 5.6.1. Чернодробна цироза 70 5.6.2. Нежелани реакции на азатиоприн 70-71 5.6.3. Трансплантация 71 5.6.4. HCV и HCC 71-72 5.6.5. Екстрахепатални злокачествени новообразувания 72-73 6. Резюме 74-76 7. Библиография 77-89 8. Приложение 8.1. Дисертации 90-92 8.2. Автобиография в таблична форма 92-93 8.3 Списък на фигури 93-94 8.4. Списък на съкращенията 94-95 8.5. Заявление 95 9. Потвърждение 96 5
2.2. Параметри, специфични за черния дроб: Erkr. - 6 12 2-3 4-5 7-8 10-15 начални месеци години години години години ASAT: ALAT: AP: Gamma-GT: Албумин: Билирубин общо: Бърза стойност: директно: индиректно: 2.3. Титър на автоантитела: ANA: ASMA: AMA: LKM: SLA: 2.4. Креатинин: 2.5. Електрофореза: Албумин: Алфа-1-Фракция: Алфа-2-Фракция: Бета-Фракция Гама-Фракция: Фиг. 4 Втори лист с данни за събиране на лабораторни параметри в началото на заболяването и по време на курса. имаме друг лист с данни (фиг. 5). Всеки пациент беше анализиран веднъж в началото въз основа на записите и характеристиките на заболяването, дефинирани в тях. По този начин добавихме или извадихме дефинирани стойности на точки и ги събрахме, за да образуваме краен общ резултат. Резултатите от хистологичното изследване, взети главно от медицинския картон, идват предимно от Патологичния институт на университета в Росток. Ако няма информация в това отношение, ние се консултирахме с външни констатации след консултация с местните колеги. 28
3.1. Резултат на Алварес: Параметри: Резултат: 1-ви пол: мъжки женски 2-ра клинична химия: съотношение на алкална фосфатаза и аминотрансферази (AP/ALAT): кратно на горната нормална граница> 3,0 1,5-3,0 2,0, 5-2,0 1,0-1,5 1:80 1:80 1:40 60g/ден 7. Генетични фактори: HLA DR3/DR4: 8. Други автоимунни заболявания: 9. Отговор на терапията: пълен рецидив 10. Чернодробна хистология: интерфейс на хепатит 29
индивидуални параметри. Като допълнителен тест за значимост използвахме точния тест на Fischer, който е подходящ за таблицата с четири полета. За да се опрости представянето в съответните диаграми, бяха избрани следните номенклатури на значимостта според Kundt и Krentz (2006): p 0,05: има силно значими разлики на ниво 0,1% има много значителни разлики в 1% ниво има значителни разлики на ниво 5% няма значение 31
Пациенти (n =), лекувани непрекъснато в Росток средно за една до две години. При 20 (33,3%) пациенти се предоставяше грижи за период от три до пет години. Най-големият дял е съставен от 21 (35%) души в групата, които могат да бъдат наблюдавани между шест и десет години. При шест (10%) пациенти са документирани повече от десет години грижи в гастроентерологичния отдел на Университетската клиника в Росток. 25 20 15 10 пациенти 5 0 1-2 3-5 6-10> 10 период на наблюдение в години Фиг. 8: Разпределение и продължителност на периодите на наблюдение на всички пациенти с AIH (n = 60) 4.1.2. Симптоми Интерес представлява оценката на първоначалните симптоми, които са били дадени като част от първоначалната диагноза на заболяването (фиг. 9). Най-големият процент от нашата група пациенти страда от жълтеница (35%), умората отчита 31,7%, а парестезията в дясната горна част на корема или в областта на горния епигастриум изразява 23,3%. Според въпросника за анамнеза, 6,7% от хората с артралгия също са забелязани, а асцит е открит при 5% от пациентите. Промени в смисъла на енцефалопатия трябва да бъдат открити при 3,3% от засегнатите. Само 3% от пациентите с AIH съобщават за сърбеж като оплакване. 33
Симптоми Жълтеница Умора Болка Артралгия Асцит Енцефалопатия Пруритус 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Честота в проценти Фиг. 9: Симптоми и честота на клинични оплаквания в началото на заболяването (n = 60) 4.2. Диагностика 4.2.1. Индикация за диагностика Оценката на индикацията за инициирана диагностика доведе до разнообразна картина (Фиг. 10). При 34 (56,7%) от 60-те изследвани пациенти стойностите на трансаминазите, измерени амбулаторно, дават основание за по-нататъшно изследване. Повишени параметри на ASAT и ALAT, както и клинично откриваема жълтеница могат да бъдат диагностицирани при 13 (21,7%) души. В допълнение, осем (13.3%) пациенти са забележими само по кожата или жлезицата на склерата. При един пациент (1,7%), епигастриални оплаквания, гадене, асцит, оток на долната част на крака и повишен титър на серологични автоантитела доведоха до последваща клинична диагноза. Трансаминази Жълтеница Асцит Американски оток Трансаминази + Жълтеница Гадене AK титър OB болка 1% 2% 2% 2% 2% 13% 22% 56% Фиг. 10: Честота и разпределение на съответната индикация за по-нататъшна диагноза 34