Последици от SARS-CoV-2 инфекция при урологични нарушения
Новини
Последици от SARS-CoV-2 инфекция при урологични нарушения
Доц. Д-р Овидиу Брату, първичен уролог в Централната военна болница в Букурещ, показва последиците от инфекцията на ТОРС-CoV-2 при урологични заболявания. Лекарят обсъжда няколко наскоро публикувани проучвания, в които се споменава, че е възможно да се повлияе урогениталният тракт в случай на COVID-19. Тези проучвания показват, че до 30% от пациентите, диагностицирани с COVID-19, развиват остра бъбречна недостатъчност и смъртността сред тези пациенти е изключително висока, варираща от 60% до 90%. Друга последица от инфекцията с SARS-CoV-2 е нарушение на половите жлези и плодовитост.
Понастоящем пандемията COVID-19 е най-големият глобален здравен проблем поради големия брой случаи, възникнали за относително кратко време, което наложи драстични мерки в почти всички засегнати държави, като закриването на училища, затваряне на граници между определени държави, отмяна на полети, ограничаване на професионалните дейности и нежизненоважни ежедневни дейности, социално дистанциране и др.
Всички тези мерки имат за цел да ограничат разпространението на вируса сред населението, в опит да намалят възможно най-много експозицията на определени категории пациенти, за които се смята, че са с повишен риск от развитие на тежки форми на заболяването и по този начин да намалят въздействието върху здравната система. Неспазването на тези мерки неизбежно ще доведе до пренаселеност на санитарните помещения, много бързо изчерпване на защитни материали и механични вентилационни устройства, до които през този период е трудно да се стигне поради нарасналото глобално търсене, както и до физическо и психическо изтощение. на медицинския персонал, на експозицията на медицинския персонал и възможната им инфекция, като по този начин се усилва още повече негативното въздействие на болестта чрез намаляване на броя на медицинския персонал, който може да се грижи за пациентите.
За да се предотврати заразяването на здравни специалисти и да се намали рискът от заразяване на населението в болниците, повечето здравни системи са решили да ограничат дейностите, които не оказват значително въздействие върху здравето на пациентите, като по този начин ограничават амбулаторните консултации и определят времето за операции за патологии, които не са спешни, както и създаването на нови центрове за справяне с големия брой заразени пациенти.
30% от пациентите с COVID-19 развиват остра бъбречна недостатъчност
Въпреки че това инфекциозно заболяване засяга главно дихателната система, наскоро има публикувани проучвания, в които се споменава, че е възможно да се засегне урогениталният тракт. Това се подкрепя и от големия брой тежки случаи, при които се развива остра бъбречна недостатъчност (до 30% от пациентите с диагноза COVID-19 развиват остра бъбречна недостатъчност), като смъртността при тези пациенти е изключително висока, варираща от 60% и 90%.
Също така се наблюдава, че пациентите, които са развили тежка форма на COVID-19, са имали значително по-високи серумни стойности на креатинин в сравнение с тези, които не са развили тежката форма на заболяването, разлика, която е установена и при сравняване на пациенти с лека форма. на COVID-19 с пациенти с диагноза пневмония, не-COVID-19. Това е причината за взаимодействието между вируса на SARS-CoV-2 и рецепторите за преобразуване на ангиотензин тип II, както и със серумната протеаза TMPRSS2, която позволява на вируса да достигне клетъчно ниво. И двата ензима са идентифицирани в няколко органа и тъканите на урогениталния тракт (бъбреци, надбъбречни жлези, пикочен мехур, простата, семенни мехурчета, епидидимис, тестиси - семенни каналчета и зрели клетки на Leydig), така че тези органи могат да бъдат податливи. появата на лезии, вторични за SARS-CoV-2 инфекция.
Хистопатологичните проучвания в бъбречни тъкани при пациенти, починали от болест на COVID-19, разкриват редица дегенеративни промени, десквамация на епитела, некротични лезии и вакуоларни дегенерации в бъбречното тубулно ниво, но не и в гломерулното ниво. Появата на остра бъбречна недостатъчност при пациенти с COVID-19 може също да бъде резултат от септичен процес или септичен шок, характерен за тежки стадии на заболяването, който причинява хипервъзпалителен феномен, известен като цитокинова буря или вторичен за действието на бъбречния имунен отговор. Предисъществуването на бъбречна недостатъчност е предиктор за смъртността в контекста на инфекцията с SARS-CoV-2, особено сред възрастното население, което обикновено свързва множество патологии, които допълнително увеличават риска от смъртност.
Отрицателно въздействие върху плодовитостта на мъжете
Друга възможна последица от инфекцията с SARS-CoV-2 е нарушение на половите жлези и плодовитост и е добре известно, че вирусните инфекции са сред причинителите на орхит. Доказано е, че SARS-CoV вирусът (SARS-CoV-2 е бета-коронавирус като SARS-CoV) може да причини орхит, със значителни промени в тестисите като апоптоза на зародишните клетки и сперматогония, значително намаляване на сперматозоиди до липсата им в семенните тубули, удебеляване на базалната мембрана на семенния епител и инфилтрация с левкоцити.
Също така, друга информация, която подкрепя хипотезата за отрицателното въздействие на инфекцията с SARS-CoV-2 върху фертилитета при мъжете, се отнася до факта, че този вирус причинява значително намаляване на съотношението между серумния тестостерон и лутеинизиращия хормон. разглежда като потенциален маркер за оценка на въздействието на SARS-CoV-2 инфекция върху плодовитостта. Появата на тези промени е резултат от действието на имунната система пред вируса. Наличието на левкоцити, Т-лимфоцити и макрофаги в тестикуларните интерстициални тъкани води до освобождаване на цитокини/интерферони, които инхибират стероидогенезата. Тези цитокини могат също да подобрят локалния имунен отговор, като по този начин насърчават появата на автоимунен орхит и разрушаването на семенния епител.
Коронавирусът изисква ограничаване на хирургичната активност
Въздействието на пандемията на COVID-19 върху лечението на урологични патологии налага ограничение на хирургичната дейност и консултации, осигурявайки абсолютни/относителни хирургични спешни случаи и високорискови онкологични случаи, за които отлагането на хирургичното лечение би било равносилно на много по-бърза еволюция. случаите се определят по време или се насочват за извършване на алтернативни терапии Трябва обаче да се има предвид, че пациентите, подложени на операция през този период, могат да бъдат изложени на риск от замърсяване по време на хоспитализация, но също така, че всяка интервенция включва стрес върху тялото, което е значително по-стресиращо. високо при пациенти с рак и при вече заразени пациенти. Това важи и за онези пациенти, които ще бъдат инструктирани да извършват алтернативни терапии, като тези терапии имат имуносупресивен потенциал, така че трябва да се вземат предвид предимствата и недостатъците на метода на лечение, биологичния статус на пациента и риска от инфекция.
Въпреки че начинът на предаване на вируса е представен от капки Pfluge, елиминирани чрез кашлица или кихане, както и при генериращи аерозол маневри/процедури, наличието на вируса е установено и във фекалиите, храчките, конюнктивалната течност и дори в урината. (5%). Следователно урологичните маневри и интервенции при пациенти, за които се подозира, че са заразени или са потвърдени положително, независимо дали става въпрос за уретровезикално изследване или други по-сложни операции в пикочните пътища, трябва да се извършват внимателно, като се използват подходящи предпазни средства, предотвратяващи като по този начин заразява медицинския персонал.
По отношение на урологичната патология, за която е необходимо спешно хирургично лечение, споменаваме само няколко от тях:
Травми на урогениталния тракт, с хемодинамична нестабилност;
Остра обструктивна бъбречна недостатъчност с признаци на сепсис - изисква вътрешен или външен дренаж на урина, като първото намерение е перкутанна нефростомия;
Инфекциозни процеси, разположени на ретроперитонеално ниво (ретроперитонеален/бъбречен абсцес) или генитални (скротален абсцес/гангрена на Фурние);
Исхемичен приапизъм;
Приоритетни интервенции за пациенти с рак
Много важна тема е представена от пациенти с рак, в такива случаи отлагането на операцията може да причини промени в заболяването поради неговото развитие, отрицателно влияещо върху оцеляването на тези пациенти, но също така и терапевтичния протокол, който би се прилагал при нормални условия. По този начин Европейската асоциация по урология класифицира тези операции според местоположението на тумора, етапа на заболяването, развитието на болестта при липса на лечение и прогнозата, както следва:
Високоприоритетни интервенции (забавяне до максимум 6 седмици; забавяне> 6 седмици свързва повишен риск от прогресия на заболяването, метастази, смърт):
Орхидектомия за тумори на тестисите, въпреки че операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, за да се предотврати прогресирането на заболяването;
Ретроперитонеална лимфодисекция след химиотерапия за тумори на тестисите;
Ендоскопска резекция на тумор на пикочния мехур за високорискови тумори;
Нефректомия за T2b-T4 бъбречни тумори NO-N1;
Радикална нефроуретеректомия за високорискови неметастатични уротелиални тумори.
Интервенции със среден приоритет (максимално забавяне от 3 месеца):
Ендоскопска резекция на тумор на пикочния мехур за първични или рецидивиращи папиларни тумори> 1cm;
Цистектомия за немускулни инвазивни не-BCG-реагиращи тумори или в случай на неуспех на лечението на BCG, тумори с висок риск от мускулна инвазия, мускулно-инвазивни тумори T2-T4a N0M0;
Нефректомия за T1b-T2a бъбречни тумори NO00;
Нефрон щадяща операция за нискорискови тумори на уротелиално поле;
+/ - Радикална простатектомия за пациенти, диагностицирани в локализирания стадий на заболяването - междинен риск и повишен риск, въпреки че се споменава, че интервенцията може да бъде отложена до края на пандемията;
Интервенции с нисък приоритет (забавяне между 3 и 6 месеца):
Простатектомия за локализиран и локално напреднал стадий;
Нефректомия за бъбречни тумори T1a, бошняшка киста тип III;
Избягвайте лапароскопски или роботизирани операции
По отношение на използването на лапароскопския или роботизиран хирургичен подход, някои медицински компании препоръчват да се избягват или да се ограничават тези техники, доколкото е възможно, като се предпочитат нехирургични терапевтични алтернативи или евентуално откритият хирургичен подход. Това може да се обясни с факта, че някои проучвания показват наличие на вируси (хепатит В вирус, ХИВ, HPV) в димните изпарения, които са резултат интраоперативно от използването на електрокаутери или лазерни влакна.
Въпреки че все още няма доказателства за този начин на предаване на вируса SARS-CoV-2, за предпочитане е тези техники да се избягват, за да се намали рискът от излагане на медицински персонал и тяхната инфекция. В случай на използване на тези техники се препоръчва да се използват най-ниските стойности на налягането, необходими за получаване на пневмоперитонеум, както и да се настроят електрическите инструменти на разреза/хемостазата на по-ниски стойности, като е добре известно, че те генерират значителни количества дим.
Също така трябва да се обърне специално внимание на определени потенциални аерозолни генериращи експлоатационни времена: време на ексфолиране, извличане на тъкани/органи от операционното поле, извличане на троакари. Тези маневри обикновено са придружени от отстраняване на дим от операционното поле/коремната кухина, което би изложило медицинския персонал на евентуално замърсени аерозоли. За да се намали този риск, се препоръчва да се използват устройства, способни да извличат дима или да филтрират частиците от получения дим интраоперативно.
В същото време трябва да се спомене, че урологичната патология е изключително обширна и множеството данни и информация, съществуващи в тази медицинска област, не могат да бъдат включени или синтезирани в кратък редакционен подход от този тип. В същото време е необходимо да се уточни фактът, че в международния медицински контекст румънската урология отговаря на всички критерии за ефективност, които я позволяват днес, за да бъде насложена с подобна медицинска дисциплина в големите специализирани центрове по света.