Понижаване на липидите Колкото по-ниско е нивото, толкова по-добре, също и след инфаркт

Понижаването на липидите със статини намалява степента на сърдечно-съдови събития при пациенти с ИБС. Наскоро няколко проучвания сравняват режимите на статини с различна интензивност с по-ниски нива на холестерола. Резултатите от тези сравнения предполагат, че по-голямото намаляване на LDL холестерола е свързано и с по-голямо намаляване на сърдечно-съдовите усложнения. Настоящите данни от проучването IDEAL, представено в Далас, са в съответствие с това. Те поддържат концепцията за намаляване на холестерола възможно най-много („колкото по-ниско, толкова по-добре“), особено във фазата след миокарден инфаркт.

Публикувано: 19 декември 2005 г., 8:00 ч. Сутринта

Колко ниско трябва да бъде понижен LDL холестерола, за да се постигне максимален превантивен ефект при инфаркт и инсулт? Изчерпва ли се превантивният ефект при целеви стойности на LDL холестерол от 70, 60 или дори 50 mg/dl?

Все още не може да се даде ясен отговор на този въпрос. Но това вече може да се каже днес: след като достигнат препоръчаните в момента целеви стойности за вторична профилактика (100 mg/dl), превантивният потенциал за понижаване на липидите със статини вероятно все още не е напълно използван. Според резултатите от наскоро завършени проучвания, „възможно е повече“.

Пример PROVE-IT/TIMI-22 (Правастатин или терапия с аторвастатин и инфекция). В това проучване трябва да се докаже еквивалентната ефективност на конвенционално дозирана (40 mg правастатин) и висока доза статин терапия (80 mg аторвастатин) при вторична профилактика след остър коронарен синдром.

Резултатът обаче е, че по-интензивното понижаване на липидите с аторвастатин (постигнато ниво на LDL: 62 mg/dl спрямо 95 mg/dl) намалява честотата на сърдечно-съдовите събития с 16 процента повече от конвенционалната терапия.

Ниво на LDL холестерол от 70 mg/dL се препоръчва като „незадължителна цел“

Проучването TNT (Treating to New Targets) също разглежда относителната ефективност на профилактиката чрез интензивно (с 80 mg аторвастатин) или конвенционално понижаване на липидите (с 10 mg аторвастатин) - този път при пациенти със стабилна ИБС.

Резултати от проучването IDEAL

Намаляване на основните коронарни събития с 11% (p = 0,07)
Намаляване на нефаталните инфаркти със 17% (p = 0,02)
13% намаление на основните сърдечно-съдови събития (p = 0,02)
Намаляване на всички CHD събития с 16% (p ad

Въз основа на проучвания като PROVE-IT, кардиологичните дружества в САЩ (AHA, ACC) имат в своите насоки актуализирани през 2003 г. като „незадължителна цел“ при пациенти с висок риск да намалят LDL холестерола до стойности около или под 70 mg/dl препоръчва се. Тази препоръка е умишлено формулирана с повишено внимание поради все още ограничените данни от проучванията.

С проучването IDEAL (Постепенно намаляване на крайните точки чрез агресивно понижаване на липидите), базата данни, поддържаща агресивно понижаване на липидите, вече стана по-солидна. Инициаторът на това проучване е изследователска група, ръководена от професор Terje Pedersen от Осло, който не е непознат за изследването на статини.

На същото място, където бяха представени резултатите IDEAL - а именно в Далас - той представи 4S проучване (скандинавско проучване за оцеляване на симвастатин), първото голямо крайно проучване за ползата от терапията със статини през 1994 г. Това бележи началото на нова ера в липидната терапия.

Проучването IDEAL следва директно от проучването 4S. 4S знае, че понижаването на LDL холестерола с 35% със симвастатин (20 до 40 mg/ден) намалява смъртността от всички причини при пациенти след инфаркт с хиперхолестеролемия с 30%.

IDEAL отива още една стъпка напред. В началото на това проучване въпросът беше дали има още по-ефективна алтернатива на лечението след инфаркт със симвастатин, което сега се е превърнало в стандарт. Екипът на Педерсен разглежда високи дози аторвастатин като кандидат.

В проучването IDEAL 8888 пациенти са били лекувани или с „4S режим“ (симвастатин 20 mg, ако е необходимо 40 mg/ден) или с аторвастатин (80 mg/ден) средно 4,8 години. Важна разлика спрямо 4S: В IDEAL три четвърти от всички участници в проучването вече са получили лечение със статини - всяка втора от тях със симвастатин - преди да влязат в проучването.

Постигнатите стойности на LDL холестерола са 81 mg/dl и 104 mg/dl

В съответствие с различната липидопонижаваща сила на двата режима, LDL холестеролът беше понижен до средна стойност от 104 mg/dl в групата на симвастатин и до 81 mg/dl в групата на аторвастатин.

Основната крайна точка за ефективност е съставната крайна точка на коронарните събития (коронарна смърт, нефатален миокарден инфаркт, преживял сърдечен арест). Честотата на тези първични крайни събития е била с 11 процента по-ниска в групата на аторвастатин, отколкото в групата на симвастатин (9,3 срещу 10,4 процента) - разлика, за която не е установено, че е значителна.

Честотата на нефаталния миокарден инфаркт - един от трите компонента на първичната крайна точка - е значително намалена от аторвастатин със 17% (от 7,0 на 6,2%).

Вторичните съставни крайни точки отразяват по-изразена полза от по-интензивното понижаване на липидите с аторвастатин, докладва Pedersen. Процентът на сериозните сърдечно-съдови събития (първични крайни събития плюс инсулт) е значително по-нисък с 13%, отколкото в групата на симвастатин (12,0 срещу 13,7%).

И намаляването на честотата на всички CAD събития (първични крайни точки плюс нестабилна стенокардия и коронарна реваскуларизация) с 16% също се оказа значително (26,5 срещу 30,8%).

Процентът на общата смъртност и сърдечно-съдовата смъртност не се различава между двете лечебни групи. Тестовата сила на IDEAL обаче не е предназначена да разкрие разлики в ефекта върху смъртността.

Педерсен илюстрира допълнителната полза, която може да бъде постигната чрез по-интензивно понижаване на липидите с 80 mg аторвастатин в сравнение с терапията със симвастатин въз основа на данните IDEAL със следните цифри: Ако 1000 пациенти с миокарден инфаркт се лекуват с аторвастатин в продължение на пет години, може да се постигне повече отвъд ефекта на понижаваща липидите стандартна терапия 68 Предотвратяване на сърдечно-съдови събития.

Терапията с аторвастатин се оказа безопасна дори при високи дози: нито увеличение на не-сърдечно-съдовата смъртност, нито увеличаване на сериозните неблагоприятни ефекти трябва да се приемат като цена за допълнителна полза.

Дори ако разликата в първичната комбинирана крайна точка на проучването е била по-малка от очакваната, Педерсен вижда IDEAL резултатите, които са в съответствие с предишните проучвания, като допълнителен градивен елемент, който сега подкрепя концепцията за интензивно понижаване на липидите още повече.

Норвежкият директор на изследването посочи, че проучването IDEAL след PROVE-IT и TNT предоставя допълнителни доказателства, че при пациенти с висок сърдечно-съдов риск LDL холестеролът трябва да бъде намален възможно най-много, за да се постигне възможно най-добрия превантивен ефект.