Ползи от контрола на оралната антикоагулация чрез капилярен INR - Swiss Medical Journal
обобщение
Все повече пациенти се възползват от дългосрочната орална антикоагулация. Много фактори карат INR да варира и времето, прекарано в интервала на лечение, често е ограничено. Твърде високият или твърде ниският INR увеличава риска от кръвоизлив или тромбоемболия. Контролът на капилярния INR чрез устройство за самоизмерване, извършено независимо от определени избрани пациенти (самоуправление), или съвместно с лекуващия лекар (самоконтрол), дава възможност да се увеличи времето, прекарано в терапевтичното интервал. Контролът на INR чрез капилярна пункция може да се извърши и в лекарския кабинет: той е по-малко инвазивен и дава по-бърз резултат от контрола, извършен чрез венепункция.
Въведение
Остаряването на населението увеличава индикациите за орална антикоагулация и следователно броят на пациентите, получаващи антивитамин К (VKA). Добре е показано, че хеморагичният риск се увеличава с INR по-голям от 3 и че тромбоемболичният риск се увеличава с INR по-малък от 2. 1 Много фактори влияят на INR и времето, прекарано в терапевтичния интервал, е в най-добрия случай с 60%. 2 През последните години бяха разработени няколко малки устройства от типа POCT (Point of care testing), позволяващи контрол на INR чрез капилярна пункция. Предимствата на тази техника са, от една страна, по-бърз и по-малко инвазивен контрол от венозния INR, а от друга възможност за директна употреба от пациентите, независимо автономно (самоуправление) или с помощта на лекаря (самоконтрол), според желанията и възможностите на пациентите.
Елементи, влияещи на променливостта на INR
Контролът на INR се влияе от множество фактори (придържане към лечението, храната, множеството заинтересовани страни, контролите твърде отдалечени, лекарствени взаимодействия.). Първо, от решаващо значение е пациентите да се придържат към лечението, тъй като терапевтичният прозорец на кумарините е тесен и полуживотът на някои VKA е кратък (напр. Този на аценокумарол). Като се има предвид високия риск от тежки усложнения (приблизително 3% от голямото кървене годишно при пациенти с антикоагулация), се изисква терапевтично образование.
Втори фактор, който ще промени INR при пациент, който иначе приема VKA добре, е диетата. Всъщност съдържанието на витамин К в диетата оказва значително влияние върху INR. 3 Например INR може да се увеличи вече след допълнителен прием: 4
150 μg/d витамин К при пациент, който има диета, богата на витамин К;
от само 25 μg/d витамин К при пациент, който има диета, бедна на витамин К (което често се случва при пациенти в напреднала възраст).
Като индикация порция къдраво зеле или спанак съдържа 540 μg витамин К. 5 Въпреки това, настоящите препоръки са да се предлага пациентът да се храни балансирано и да не изключва от диетата си всички храни, богати на витамин К.
За да се сведе до минимум времето, прекарано извън интервала на лечение, е желателно резултатите от INR да се управляват от един лекар, който е запознат с този проблем. В действителност, увеличаването на броя на интервенциите в предписването на антикоагуланти (например по време на хоспитализация) намалява времето, прекарано в терапевтичния интервал. 6
Като цяло е важно да правите редовни и чести проверки на INR. Всъщност беше показано, че честите проверки (седмични или двумесечни) позволяват да се получава INR по-често в терапевтичния интервал, отколкото обикновено се предписват месечните или дори тримесечните проверки. 7 Въпреки това, когато INR е между 1,7 и 3,3 (за целеви INR между 2,0-3,0), изглежда за предпочитане да не се променя дозата на VKA твърде много, защото това води до колебания на INR. 8 И накрая, има много лекарствени взаимодействия (чрез цитохроми CYP1A2, 2C9, 2C19 за аценокумарол и 2C9, 3A4 за фенпрокумон), които не винаги се разпознават от лекарите и не се подозират от пациентите (самолечение) и които могат значително да модифицират INR. 9
Ползи от измерването на капилярния INR
До валидирането на новите орални антикоагуланти с по-широк терапевтичен марж и по-малка вариабилност, трябва да продължим да предписваме кумарини за множество индикации (венозна тромбоемболична болест, предсърдно мъждене, механични сърдечни клапи и др.). Капилярните устройства за измерване на INR подобряват и опростяват редовните проверки, необходими за наблюдение на INR. Има три възможни типа употреба на тези устройства: самоуправление, самоконтрол или просто наблюдение, извършвано от лекаря:
1. Самоуправлението включва пациента, който извършва своя INR и сам коригира дозата на VKA. Разрешаването на някои пациенти да управляват антикоагулацията може да им даде възможност за лечение и да подобри качеството им на живот. Забелязано е, че пациентите извършват по-чести проверки на своя INR, без да се налага да ходят в лаборатория или при своя лекар. Това е много голямо предимство, тъй като: 1) както вече беше обсъдено, честотата на проверките на INR обикновено е недостатъчна и 2) позволява бърза адаптация в случай на INR извън терапевтичната зона. Този тип устройства също така позволяват по-лесни INR проверки в случай на пътуване, интеркурентни здравословни проблеми или промени в диетата. Тези устройства за самоконтрол трябва да се предлагат само на внимателно подбрани пациенти (изискващи продължителна антикоагулация, мотивирани и т.н.). Важно е предписването на устройство за самоконтрол да бъде придружено от обучение от обучени лекари и медицински сестри (боравене с устройството, разбиране на управлението на антикоагулацията и др.). 10
2. Самоконтролът включва пациента, който извършва INR у дома и се свързва с лекаря си, за да коригира дозировката на VKA. Предимствата, които са валидни и в случай на самоуправление, са възможността да се сближат контролите, да се избегнат пътувания до лекарския кабинет (за пациенти, живеещи в изолирано място или с намалена подвижност например) и да се намаляване на отсъствията от работа.