Полифармация - намалете максимално лекарствата! • общопрактикуващ лекар онлайн

С нарастващия дял на възрастните хора, мултиморбидността и неизбежно многократното лечение на нашите пациенти се увеличават. В същото време има малко изследвания, които подкрепят фармакологичното лечение на множество съпътстващи заболявания. Доказателствата за потенциална вреда обаче нарастват.

лекар

Въпреки че в никакъв случай не са единствено отговорни за създаването на мултимедия, общопрактикуващите лекари носят основната тежест на отговорността в процеса на вземане на решения с пациентите.

Въпреки че има помощни средства като списъка PRISCUS [1] и насоките за общопрактикуващите лекари в областта на мултимедията [2], изследванията относно управлението и фармакологичните приоритети все още са в началото.

Казус: от нула до двадесет лекарства за две десетилетия

Следващият 55-годишен пациент предлага пример за типична кариера в полифармацията: Той е с леко наднормено тегло, пуши цигари, няма оплаквания и се чувства здрав. Той не приема никакви лекарства.

На 57-годишна възраст за първи път се диагностицират подагра, хипертония и захарен диабет, за което му се предписват алопуринол, еналаприл и метформин. Промените в начина на живот не носят желания успех въпреки сериозните усилия. На 60-годишна възраст ХОББ се развива въз основа на анамнеза за тютюнопушене, което се лекува с тиотропиев бромид. По-нататък той развива проблеми с коляното: приема болкоуспокояващо за новодиагностицирания си остеоартрит на коляното. На 65-годишна възраст той също получава метопролол за хипертонията си и въпреки намаленото си тегло сега се нуждае от инсулин. Друга година по-късно неговата влошаваща се хипертония също се лекува с амлодипин и HCT. Белодробната му функция се влошава и му се дава формотерол. Той страда и от аденом на простатата, за който на пациента се дава тамсулозин. Има и гастроезофагеален рефлукс, който се лекува с омепразол.

На 72-годишна възраст възникват и неврологични заболявания: за деменцията му се дава ривастигмин, а след ТИА също и АСК. На 75-годишна възраст той страда от NSTEMI и все още получава симвастатин и клопидогрел; поради остеопороза с фрактура на гръбначно тяло има и фентанил и алендронат, калций и витамин D, както и рофлумиласт и временно преднизон поради неспокойствие.

Планът за лекарства вече изглежда така: Алопуринол, Еналаприл, Амлодипин, HCT, Метопролол, Метформин, Инсулин, Формотерол, Рофлумиласт, Тиотропиев бромид, Тамсулозин, Омепразол, Ривастигмин, ASA, Алендронат, Калций + Витамин D, Кентанилатин TTS и рисперидон, ако е необходимо, болкоуспокояващи и преднизон. На 75-годишна възраст той вече приема над 20 лекарства с дневни разходи за терапия около 20 евро.

Насоките и специализираните терапии се провалят при мултиморбидни пациенти

Преди години Синтия Бойд и колеги изтъкнаха, че медицинските насоки (LL), които се фокусират върху отделни заболявания, могат да доведат до нежелани ефекти при мултиморбидни пациенти и че противоречащите стратегии за лечение и полифармация могат да доведат [3].

Над 40% от пациентите на възраст над 65 години приемат повече от пет активни вещества [4]. Десет до 15 лекарства също не са необичайни. От фармакологична гледна точка прекомерното приемане на лекарства не е без риск: Рискът от нежелани странични ефекти е около 4% при по-малко от пет лекарства, приемани паралелно, но нараства експоненциално с броя на лекарствата до около 25% с повече от шест различни вещества [5]. Проблемите при прием на лекарства (като смесване на лекарства) и загуба на съответствие също са тясно свързани с броя на предписаните лекарства [6].

Взети поотделно, всяко заболяване може да бъде лекувано добре от семейния лекар или съответния специалист в съответствие с указанията, както показва казусът в карето. Но при мултиморбидни пациенти, различни лекарствени терапии, съобразени с насоките, могат да добавят към опасен коктейл от лекарства.

Автоматизираните проверки на наркотици и софтуерните решения са трудни за използване в ежедневието. Резултати и списъци с проблемни лекарства (като вече споменатия списък PRISCUS) насочват вниманието към трудностите, но обикновено само описват известните проблеми и често не помагат за намиране на решения в конкретни отделни случаи.

Изтеглете половината от лекарствата

Изследване за осъществимост на целенасоченото прекратяване на употребата на лекарства при възрастни пациенти идва от Израел [7]. Като малко, неконтролирано проспективно интервенционно проучване, то не отговаря на строгите изисквания на доказателствената медицина. Въпреки това от него могат да се извлекат ценни прозрения: Най-малко авторите са успели да използват своя алгоритъм, за да спрат 50% от прилаганите преди това лекарства, без здравословното състояние на пациента да се влоши. Обикновено субективното качество на живот на пациентите дори се подобрява значително след спиране на голяма част от лекарството.

  • Определете цели: Кои терапевтични цели имат основен приоритет за пациента и кои лекарства са от съществено значение за това?
  • Създайте стратегия: Опитайте се да прекратите приема на лекарства, които не се считат от съществено значение.
  • Оценявайте последствията: Винаги прекратявайте отделните лекарства поотделно, така че терапевтичните последици да могат да бъдат ясно идентифицирани.
  • Бъдете търпеливи: Лесно може да отнеме една година, докато пациентът намали консумацията на лекарства до пет до шест различни препарата.
  • Приемете неуспехи: С всеки престой в болницата „играта“ може да започне отначало, защото пациентът в болницата се превръща обратно към ново лекарство или често се превключва само, допълнителните ползи от които трябва да бъдат преоценени от семейния лекар заедно с пациента.

Какви са целите на пациента?

На първо място, важно е пациентът да определи настоящите си здравни цели заедно със семейния лекар: Качеството на живота или продължителността на живота е в центъра на желанието на пациента? В крайна сметка, общопрактикуващият лекар е единствено отговорен за всяко предписание, което подписва, дори ако е препоръчано от болницата или специалиста. И само той има общ преглед на всички заболявания и цялостното лечение на пациента.

Забавянето в консултацията между лекар и пациент, фармакотерапевтичната компетентност на семейния лекар и насоките, които изрично вземат предвид проблема в бъдеще, са ключът към успеха. Защото въпросът, повдигнат в известното специализирано списание LANCET през 1988 г., не е загубил нито един от експлозивната си същност: „Трябва ли толкова често да тровим възрастните хора?“

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (1) страници 30-31