Подобрена трайност на биологичните сърдечни клапи
Трайност на биопротезните сърдечни клапи
Хофман, Гриша; Лутър, Георг; Кремер, Йохен
Около една трета от почти 100 000 операции на сърдечно-белите дробове в Германия през 2005 г. са операции на сърдечна клапа, които са били изолирани или комбинирани с коронарна хирургия. Интервенцията на изолираната клапа се извършва в 65% от случаите в аортна позиция и в 25% в митрална позиция. Използвани са предимно биологични протези в аортна позиция; делът на механичните протези е намалял от 70 на 30% през последните 10 години. В митрално положение всяка втора интервенция вече се извършва като реконструкция (1). Добрите резултати от тази процедура предполагат допълнително увеличение.
На национално ниво Обществото за изследвания на сърцето и кръвообращението публикува актуализирани насоки за болестите на клапаните, при които изборът на протеза се обсъжда само накратко (2). С препоръките на американските специализирани дружества за лечение на клапни заболявания, актуализирани през 2006 г., съществува изчерпателна насока, която се основава на анализа на над 250 проучвания (3). Днес има дългосрочни резултати от първите имплантирани биопротези. Налични са резултати от първите десет години за следващото поколение биопротези, които се различават по отношение на производството и запазването. Най-младото поколение протези и скелета без скеле е проследено за кратко.
Видове протези
По принцип биологичните клапни протези от животински произход се разграничават от механичните клапни протези. Механичните клапни протези се характеризират с дълъг експлоатационен живот, но се изисква антикоагулация през целия живот (Таблица 1). Механичните клапани често се използват при по-млади пациенти, за да се избегне повторна смяна на клапана. Също така има смисъл да се използва, ако се изисква антикоагулация през целия живот по друга причина. Биологичните и механичните протези имат сравними хемодинамични свойства. Механичните протези се предпочитат в някои случаи за много малки аортни основи поради малко по-голямата ефективна площ на отваряне. Рискът от протезен ендокардит е еднакъв и в двете групи.
Досега не е било възможно да се проектира идеална клапна протеза. Такъв клапан трябва да има същите биологични и хемодинамични свойства като неговия физиологичен модел. Освен това не трябва да има дегенерация, тромбогенност и риск от ендокардит. Нито един от наличните в момента биологични или механични клапани не отговаря на тези изисквания.
Резултати
Рамки, носещи биопротези в аортна позиция
Периоперативната леталност в аортната позиция е около 4% (1, 7). Първите сърдечни клапи на свинете са били с около 40% свободни от дегенерация след 18 години (7, 8, 9). При по-млади пациенти, особено под 40-годишна възраст, се наблюдава значително увеличена скорост на преждевременна дегенерация на клапата. След 10 години делът на дегенериралите протези вече е над 40% в сравнение с 15% при тези на възраст от 60 до 70 години и 10% при тези над 70 години (8, 9, 10) (Таблица 3). Това се обяснява с по-ниския хемодинамичен стрес върху протезите при по-възрастни пациенти.
Перикардните клапи показват сравнима (или малко по-ниска) скорост на дегенерация; след 15 години 77% от оцелелите имат редовна протезна функция. Необходима е нова подмяна при по-малко от 10% от пациентите във възрастовата група 65 и повече години (11).
Биопротези без скеле в аортна позиция
Налични са пет до десетгодишни резултати за протезите без скелета. С 5%, ранната смъртност е сравнима с тази на други биологични протези. Честотата на ранни повторни операции, тромбоемболични събития и ендокардит досега е била под тази на биопротезите, носещи скеле (12). През първите пет до десет години пациентите показаха по-добър стадий на NYHA (NYHA, New York Heart Association), вероятно поради по-благоприятните хемодинамични свойства на протезите без скелета (13). Това може да играе роля при пациенти с големи телесни повърхности, при които твърде малките протези могат да доведат до значително несъответствие между телесната повърхност и размера на протезата. Проучванията показват предимство за оцеляване в сравнение с биопротезите, носещи скеле през първите няколко години след имплантиране на клапа (14).
Митрална позиция
Периоперативният летален изход през първите 30 дни със смяна на митралната клапа е намалял значително до 4 до 6% през последните 20 години. Десетгодишната преживяемост вече е 50 до 60%, независимо дали се използва механична или биологична клапа (15). Ранната смъртност при смяна на нова митрална клапа днес е под 10%. За разлика от заместването на аортната клапа, в митралното положение се имплантират повече механични, отколкото биологични протези (1). Биопротезите имат по-високи нива на дегенерация в митралната позиция, отколкото в аортната позиция (Таблица 4). Предполага се, че причината е по-силен хемодинамичен стрес. Както и в аортната позиция, скоростта на дегенерация на биопротезите е силно зависима от възрастта; след 10 години тя е четири пъти по-висока при под 40-годишните с 20%, отколкото при над 60-годишните (10). Общата скорост на повторна операция за биологична подмяна на митралната клапа е 50% в сравнение с 29% при използване на механична протеза (9).
Сравнение на биологични и механични
Протези в аортна и митрална позиции
Има само няколко текущи рандомизирани проучвания, които сравняват дългосрочните резултати от биологични и механични клапани. В голямо проучване не е имало предимство за оцеляване след десет години и леко предимство за оцеляване след 15 години при използване на механични протези (18). Биопротезите показват сравнително по-високи нива на дегенерация и повторна операция. Скоростта на повторна операция след 10 и 15 години за механични клапани в аортна позиция е съответно под 5 и 10%. С биопротези 10% от тях трябва да бъдат оперирани отново след 10 години и 30% след 15 години. При механичните клапани имаше значително повече усложнения при кървене поради антикоагулацията (19).
препоръки
Наличните в момента биопротези показват задоволителни дългосрочни резултати в аортна и митрална позиция. При пациенти на възраст 65 и повече години скоростта на дегенерация на клапата след 15 години е от 10 до 36% (3, 7, 8, 9). Ако е необходима нова подмяна на клапана, леталността при работа е 4 до 6% (3). Скоростта на дегенерация на биопротезите е обратно пропорционална на възрастта на пациента по време на имплантацията, така че по принцип може да се препоръча биологична подмяна на клапата от 65-годишна възраст. Изборът на протеза се влияе и от възможността за ритъмна хирургия, която може да се извърши едновременно. Съществуващата антикоагулация поради хронично предсърдно мъждене вече не означава, че механичната протеза трябва да бъде избрана автоматично.
Избор на клапан при краен стадий на бъбречна недостатъчност
През последните няколко години пациентите с бъбречна недостатъчност, нуждаещи се от диализа, са получавали предимно механични протези, тъй като променената метаболитна ситуация означава, че трябва да се страхува от бърза дегенерация на биологични протези. Доказано е обаче, че продължителността на живота на тези пациенти е толкова ограничена, че дегенерацията на клапата често изобщо вече не се наблюдава (22). В допълнение, предимството на по-дългия живот на клапата се компенсира от усложненията на системната антикоагулация, която при тези пациенти е по-трудна за контролиране. За разлика от насоките на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация от 1998 г., настоящите насоки за бъбречна недостатъчност в краен стадий не благоприятстват никакъв вид протеза, но сочат към рисковете от системна антикоагулация.
Избор на клапи, ако искате да имате деца
Понастоящем няма оптимална подмяна на клапана за жени, които искат да имат деца. Независимо от вида на протезата, бременните жени, които носят клапи, имат повишен риск от сърдечна недостатъчност, аритмии или ендокардит при майката. Бременността също така съкращава срока на годност на биопротезите, така че бременността трябва да се търси през първите пет години след имплантирането. Честотата на майчините и фетални усложнения е най-висока при бременни жени с механична смяна на клапата. Честотата на абортите с фенпрокумон е до 70%, а когато антикоагулацията е преминала към хепарин, тя е 20%. Сериозни сърдечни усложнения се случват при механични протези с 20% около два пъти по-често, отколкото при биологични протези (23, 24, 25).
Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.
Дати на ръкописи
изпратено: 5 април 2007 г., преработена версия приета: 20 септември 2007 г.
Адрес за автора
Д-р мед. Гриша Хофман
Клиника по сърдечно-съдова хирургия
Университетски медицински център Шлезвиг-Холщайн, Кампус Кил
Arnold-Heller-Strasse 7
24105 Кил
Имейл: [email protected]