По изключение здравната каса трябва да плати за операцията за стесняване на стомаха. Социален съд Мюнхен 30-3-2017
(13.6.2017 г.) Законовото здравно осигуряване покрива разходите за операция на ръкав на стомаха в следната изключителна ситуация: пациентът страда от затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) 60,8 kg/m2, той има консервативни средства за Загуба на тегло изтощена без успех, здравословното му състояние не позволява да се отложи операция; рискът за здравето, свързан с операция на стомашния ръкав, е приемлив; Освен това той не страда от психично заболяване, той е достатъчно мотивиран и, накрая, има и възможност за медицинско проследяване през целия живот (Социален съд Мюнхен, решение от 30 март 2017 г. - S 44 KR 2/16).
тенор
I. Решението от 16.04.2015 г. под формата на известие за възражение от 25.11.2015 г. (забележка: този, който е отказал да поеме разноските) се отменя.
II. Ответникът е осъден за предоставяне на ищцата на минимално инвазивна хирургическа мярка за затлъстяване (лапароскопска инсталация на тръбен стомах) като обезщетение в натура.
III. Ответникът поема необходимите извънсъдебни разноски на ищеца.
Нарушение
Участващите страни спорят за правото на хирургическа намеса (бариатрична хирургия) за сметка на задължителното здравно осигуряване (GKV).
Ищецът, който е роден на XX.XX.1978 г. и има задължително здравно осигуряване при ответника, има все по-голямо наднормено тегло от детството си. От години съществува затлъстяване степен III с индекс на телесна маса (ИТМ) над 50 kg/m2 телесна повърхност. При ръст от 158 см, в момента заявителят тежи 155 кг. ИТМ следователно е 62,1 кг/м2 телесна повърхност. Наднорменото тегло на ищеца вече е довело до множество вторични заболявания като артериална хипертония, синдром на сънна апнея, синдром на хроничен лумбален гръбначен стълб и двустранен остеоартрит на коляното. Кандидатът работи на непълно работно време в продължение на 4 часа на ден като гериатрична медицинска сестра.
Писмо на лекар от Центъра за затлъстяване M-Stadt от 22 октомври 2014 г., доклад за гастроскопия от Хирургична клиника М.- Б. от 19 ноември 2014 г., ендокринологичен доклад от практиката на диабетологичната група Drs. K./S. с лабораторните стойности, събрани от 1 март 2015 г., потвърждение от диетолога д-р. ОКОЛО. от 26.09.2014 г., медицинско свидетелство от гинекологичната група практика Дрес. Д. от 18.11.2014 г., писмо на лекар от радиологично-ядрената медицина Д.- К. от 13 януари 2015 г., както и медицински доклад на вътрешната групова практика К. от 27 януари 2015 г.
Ответникът е препратил случая на медицинската служба на здравното осигуряване (MDK) Бавария за медицинска оценка на необходимостта от операция. След оценка на изпратените документи експертът стигна до заключението, че медицинската необходимост от бариатрична операция не е оправдана с достатъчна правдоподобност. Консервативна терапия по смисъла на концепция за мултимодално лечение (хранене, упражнения, поведенческа терапия) досега не е провеждана, поне от 6 до 12 месеца, своевременно медицинско контролирана, съгласувана и последователно провеждана консервативна терапия. Бързата промяна в начина на живот с повишена физическа активност и промяна в диетата не се разпознават и няма хранителни протоколи, включително информация за развитието на теглото през последните няколко месеца. Физиотерапията и рехабилитацията/функционалното обучение се препоръчват за ортопедични съпътстващи заболявания, а насочната психотерапия е показана за психиатрична заболеваемост.
С решение от 16 април 2015 г. ответникът отказа да предостави операцията с позоваване на становището на MDK.
В писмо от 5 октомври 2015 г. старшият лекар, упълномощен от ищеца, д-р. S. от клиниката за специалисти по затлъстяване M-Stadt посочва, че твърденията във втория доклад на MDK противоречат на собствените ѝ насоки за оценка. Той носи извадка (стр. 26) от насоките за оценка на MDK, за да осигури еднаква оценка (от 25 ноември 2009 г.), в която се посочва следното като изключителна ситуация: „Ако ИТМ ≥ 60 kg/m2, настоящата налична литература, не се очаква съответно влияние върху теглото дори при мултимодална терапия. В това съзвездие е необходимо само да се гарантира, че няма противопоказания или че няма първични заболявания, които да бъдат лекувани, и че хранителната медицинска помощ е била извършена при подготовката за следоперативната фаза. "
С известие за възражение от 25 ноември 2015 г. ответникът отхвърля възражението на ищеца на основание първоначалното известие и с позоваване на изявленията на MDK.
На 4 януари 2016 г. ищецът заведе дело в социалния съд в Мюнхен. Тя повтаря и задълбочава твърденията си от административната процедура и се позовава на съдържанието на S 3 насоките на Германското дружество по затлъстяване (DAG) „Хирургия на затлъстяване“ от 10 април 2010 г., точка 3. 2. Насоки, страница 16, на S3- Насоки „Превенция и терапия на затлъстяването“ (2014), точка 5.45, страница 67, както и насоките за оценка на Медицинската служба на Централната асоциация на здравноосигурителните фондове (MDS) от 25 ноември 2009 г., страница 26.
Ищецът кандидатства с писмено становище от упълномощен от нея представител,
Отмени решението на ответника от 16 април 2015 г. под формата на известие за възражение от 25 ноември 2015 г. и да осъди ответника да предостави на ищеца хирургическа мярка с минимално инвазивно затлъстяване (лапароскопска инсталация на тръбен стомах) като обезщетение в натура.
Той се позовава на обжалваните решения и докладите на MDK. Според последното ръководство на S3 „Профилактика и терапия на затлъстяването“ от април 2014 г., основна индикация за операция с ИТМ ≥ 50 kg/m2 се дава само ако има особено тежки съпътстващи и вторични заболявания. По този въпрос обаче представителите на 4-те асоциации, участващи в създаването на насоките, не бяха съгласни. Германското общество за беше формулирало специален вот, според който основната индикация не трябва да бъде ИТМ или тежестта на придружаващите и вторични заболявания, а само обездвижване и специални други обстоятелства, като напр. особено висока нужда от инсулин. Тъй като такива обстоятелства не са съществували при жалбоподателката, не е имало ситуация ultima ratio с нея.
Съдът събра доказателства, като получи доклади от общопрактикуващия лекар д-р. Г.Г., специалистът по ортопедия д-р. UV, специалистът по диабетология Dr. Г.С., диетологът д-р. P.H., специалистът по хирургия Dr. Б. и специалистът по вътрешни болести д-р Д.
Съдът назначи хирург, висцерален хирург, проктолог и диетолог д-р. T.H. възложено с изготвяне на експертно становище съгласно § 106 от Закона за социалния съд (SGG). Преди да изготви становището си, вещото лице информира съда в писмо от 17 май 2016 г., че е ендоскопирал ищеца веднъж през ноември 2014 г. Един от лекуващите лекари в клиниката, д-р. С., грижи се за ищеца амбулаторно чрез неговото медицинско одобрение. В случай на стационарна терапия, самият експерт, като главен лекар на Центъра по затлъстяване M-Stadt, би бил поне дисциплинарният началник на Dr. С., тъй като той действа като главен старши лекар в своя отдел. След критичен преглед той не се чувстваше предубеден по въпроса. Съдът препраща това уведомление на ответника. В отговор на искане от съда, подсъдимият заявява в писмо от 31 май 2016 г., че няма опасения относно възлагането на експерта по отношение на писмото му от 17 май 2016 г.
В доклада си от 22 декември 2016 г. медицинският експерт стигна до заключението след амбулаторен преглед на ищеца, че възможностите за консервативно лечение са изчерпани или нямат подходяща перспектива за успех. Има и основна индикация. Няма противопоказания за бариатрична хирургия. Хирургичният риск е приемлив и кандидатът е достатъчно мотивиран.
Със съдебно писмо от 10 март 2017 г. участващите страни бяха изслушани по планирано решение на правния спор в съответствие с член 124, параграф 2 от Закона за социалния съд (SGG) чрез решение без устно изслушване. Те са дали своето писмено съгласие за това.
Поради допълнителните подробности за предмета и предмета на спора, както и твърденията на страните, се прави позоваване на административните процедури на подсъдимия и делата пред съда.
Причини за решение
Съгласно член 124 (2) SGG съдът успя да реши правния спор с присъда без устно изслушване, тъй като засегнатите страни са дали съгласието си.
Комбинираният иск за избягване и изпълнение е предявен пред компетентния социален съд в Мюнхен, след като законово предписаната процедура за възражение е била проведена в подходяща форма и своевременно (членове 87, 90, 92 SGG) и следователно е допустима.
Действието също се оказва основателно по същество. Решението на ответника от 16.04.2015 г. под формата на известие за възражение от 25.11.2015 г. е незаконосъобразно и нарушава правата на ищеца. Ищецът има иск срещу ответника за исканото предоставяне на хирургическа мярка за затлъстяване за намаляване на теглото като обезщетение в натура.
Изследването и решението дали даден метод на лечение, използван в болницата, трябва да бъде оценен като ефективен и подходящ според общопризнатото състояние на медицинските познания и по този начин съответства на необходимия стандарт на грижа, не е задължение на здравноосигурителните компании или съдилищата, а според § 137в SGB V към Федералния смесен комитет (GBA).
За разлика от амбулаторната зона, законодателят се отказа от запазването на разрешение за нови методи на лечение. Това от своя страна води до това, че по принцип дори нови видове процедури в болниците не изискват предварително одобрение, но могат да се използват за сметка на здравното осигуряване, стига да не бъдат изключени от компетентната комисия (вж. BSGE 90, 289 и сл., 294). Това не е така при предложената мярка за лапароскопска инсталация на тръбен стомах.
Отделно от това, лечението в болниците трябва също да отговаря на критериите за качество, посочени в §§ 2, параграф 1, точка 3, 12, параграф 1 и 28, параграф 1 от Книга V на Социалния кодекс за всички здравноосигурителни обезщетения. Тъй като хирургичните мерки при затлъстяване представляват косвена терапия за затлъстяване, се прилагат критериите, разработени за това от съдебната практика. Естеството и тежестта на заболяването, спешността на интервенцията, рисковете и очакваните ползи от терапията трябва да бъдат претеглени един спрямо друг (вж. BSGE 85, 56 и сл., 60).
Спорно е между страните дали тези изисквания се прилагат за ищеца са изпълнени. Според убедителните и убедителни изявления на вещото лице д-р. З., което съдът изцяло одобрява, случаят. Съдът също така не смята опитния експерт, който е специализиран в лечението на пациенти със затлъстяване, за предубеден в конкретния случай. По-скоро в изявлението си от 13 февруари 2017 г. експертът обясни по разбираем и достоверен начин, че самият той няма икономически интерес да извърши исканата операция. По-специално той предложи да препоръча на жалбоподателката да извърши операцията в друга клиника - вероятно и ако някой от нейните служители бъде освободен. Между другото, подсъдимият изрично не е подал искане за пристрастност и, знаейки позицията на вещото лице, предварително е информирал съда за оценката по искане на съда, че няма опасения относно възлагането на д-р. З...
Възможността за медицинско проследяване през целия живот се основава на правдоподобните и разбираеми констатации на експерта Dr. Х. също дадено. Както се доказва от получените медицински доклади и съдебното експертно заключение, хирургичният риск е допустим и заявителят е достатъчно мотивиран. Депресивното разстройство, което съществува при жалбоподателката по отношение на нейното затлъстяване, се доказва от специализираното медицинско свидетелство на Dr. E. C. - H. от 07.01.2015 лекувани с трайна психотерапия. Ищецът може също така да контролира диагностицираното паническо разстройство с няколко упражнения след успешна терапия. Като цяло лекуващият психиатър смята, че заявената операция е необходима, за да се поддържа много добре развитото подобрение в психологическите находки. Експертът д-р. Х. отбелязва, че по отношение на психологическото положение на ищеца няма противопоказание за исканата хирургическа мярка.
Следователно обжалваните решения трябвало да бъдат отменени и искът да бъде уважен.
Решението за разходите се основава на § 193 SGG и следва резултата от основния проблем.
Практическа бележка:
Тъй като затлъстяването само по себе си не е болест, но и до голяма степен се определя от поведението на засегнатото лице, съдебната практика обикновено е много скептична по отношение на исковете за възстановяване на разходи. Само в изключителни случаи, които се дават рядко, здравното осигуряване трябва да плаща разходите за операции за намаляване или стесняване на стомаха като обезщетение в натура. Предпоставки за това са значително затлъстяване и медицински обоснована перспектива за постоянно подобряване на теглото след операция.