Pleurisy tuberculosa - Altmeyers Encyclopedia - Катедра по вътрешни болести

Автор: Д-р мед. С. Лия Шрьодер-Бергман

Последна актуализация на: 18.12.2018

Синоним (и)

определение

Туберкулозният плеврит е остро възпаление на мезотелиума на париеталната плевра и евентуално и на висцералната плевра, което може да засегне само отделни участъци или цялата плевра. Може да се появи от едната или от двете страни.

Плевритът е разделен на такъв с образуване на ексудат и такъв без образуване на ексудат:

Pleurisy sicca (сух плеврит или наричан още фибринозен плеврит)
Ексудативен плеврит (тук има излив в плевралното пространство между плевралните листа)

В повечето случаи на плеврит sicca pleurisy еволюира в ексудативен плеврит. При туберкулозния плеврит обаче не е необичайно основната причина да бъде ексудативен плеврит.

Поява/епидемиология

В много части на света инфекцията с Mycobacterium tuberculosis е най-честата причина за плеврален излив.В Централна и Западна Европа и в САЩ обаче туберкулозният плеврит се среща рядко.

Туберкулозният плеврит е - след туберкулоза на лимфните възли - втората най-честа проява на извънбелодробна туберкулоза при около 20%.

Интересно също

Изключително често, предимно безвредно заболяване с появата на повърхностни, болезнени язви на шията.

Етиопатогенеза

Туберкулозен плеврит може да се развие по време на инфекция с Mycobacterium tuberculosis. Счита се за хиперергичен отговор на туберкулозния протеин в плевралното пространство.

тясно свързана с първичната туберкулоза на белите дробове
като пост-първичен плеврит поради директен пробив на субплеврален фокус
от огнище близо до плеврата per kontinuitatem
рядко също хематогенен, тогава е възможно и като двустранно заболяване
като съпътстващ плеврит

Клинична картина

Често при туберкулозен плеврит незабавно възниква ексудативен плеврит с плеврален излив. Но може да има и плеврит sicca първоначално, който след това се променя в ексудативна форма.

В допълнение към симптомите, свързани с основното заболяване, пациентите се оплакват от:

зависима от дишането, инспираторна и експираторна гръдна болка; с образуването на излив тези болки намаляват или вече не съществуват
Диспнея (особено след настъпване на излива)
При ексудативния плеврит пациентите предпочитат да лежат на болната страна

Образност

Сонография: Първоначално има дискретно, неправилно удебеляване на плевралните листа. Лентата на плевралния рефлекс е неправилна (т.нар. Грапавост на плеврата). Плеврата може да се движи в зависимост от дишането.

В по-нататъшния ход - или също първоначално - често има стенопис, тесен излив между плевралните листа и често има малък базален ъглов излив от засегнатата страна на гръдния кош. За разлика от рентгеновото изображение, дори малки количества излив (от 20 ml) могат да бъдат показани.

Рентгенова снимка: Местоположението и степента на излива могат да бъдат оценени в рентгеновата снимка. Тук обаче могат да се визуализират изливи от приблизително 100 ml (при запис в легнало положение и използване на страничен път на лъча). В случай на поглъщане по време на стоене, изливите от приблизително 200 ml са видими само.

лаборатория

Аденозин дезаминазата (ADA) трябва да се определя при плеврален излив, тъй като нейната чувствителност е приблизително 95%, а специфичността приблизително 90%. ADA показва стойности над 40 IU/l с положителен резултат. Ако стойностите са много ниски, туберкулозата може практически да бъде изключена.

Лизозим може да бъде открит и в случай на туберкулозен генезис на излива.

Друг маркер за туберкулоза е повишената гама на интерферон с> 140 pg/ml и положителна PCR.

диагноза

Pleurisy sicca се характеризира с фибринозни отлагания, които причиняват типичния скърцащ инспираторен и експираторен шум от триене, който е известен още като „хрускане на снежна топка“
веднага щом се образува ексудат, се чува отслабен или отменен дишащ звук
Компресионното дишане често се случва над излива (бронхиално дишане в рамките на райета)

първоначално нормално, докато плевритът sicca продължава
Омекотяване веднага щом настъпи излив (ексудативен плеврит)

първоначално нормално (плеврит sicca)
отслабена или премахната веднага щом настъпи излив в контекста на ексудативен плеврит

Пунктатът изглежда кехлибарен, понякога хеморагичен и съдържа висок процент лимфоцити (често> 85%). В ранните етапи неутрофилите могат да преобладават, по-късно има повече лимфоцити.
Глюкозата показва нормални стойности или е намалена.
Съдържанието на протеин е повече от 50% от концентрацията на серумен протеин.
Стойността на рН е 7,3, понякога също
Следователно е ексудат.
В случай на съпътстващ плеврит в контекста на пост-първична туберкулоза, в повечето случаи не се откриват патогени в ексудата. Патогенът може да бъде култивиран само в 20% от случаите.

В над 90% от случаите торакоскопията е единственият начин да се получи хистологично потвърждение чрез демонстриране на грануломатозно-епителни клетъчни изменения в плеврата. Културните доказателства също имат много висока честота на попадение.

Понякога успява Диагностика само след няколко опита. В постоянни случаи трябва да се имат предвид и атипични микобактерии.

Диференциална диагноза

Плеврален излив от различен произход
Ако аденозиндезаминазата е висока, диференциалната диагноза може да включва ревматоиден артрит, злокачествено заболяване, емпием или парапневмоничен излив.

терапия

Ако се открие туберкулозен излив, е показана противотуберкулозна терапия, независимо дали на рентгеновия лъч е открит инфилтрат или не.

Изказаното по-рано мнение, че такъв излив винаги се самоограничава, ако няма инфилтрат, се оказва неправилно. Междувременно беше показано, че в случай на такъв случай, CT обикновено показва малки огнища в белодробния паренхим или в лимфните възли.

За да се предотврати образуването на кори, се препоръчва първоначален дренаж на плеврата, ако това още не е извършено по време на торакоскопията.

Медикаментозното лечение на плеврит съответства на лечението на белодробна туберкулоза.

С паралелно приложение на Глюкокортикоиди продължителността на треската и зависимата от дишането болка могат да бъдат съкратени. Ползата не е доказана със сигурност.

Лечението на туберкулозния плеврит винаги се извършва с комбинация от лекарства. Предлагат се 4 основни вещества като първи избор: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Според СЗО наскоро стрептомицинът е вторият избор, тъй като не може да се прилага през устата и вече не се използва в няколко страни за лечение на неусложнена туберкулоза.

Следната доза се препоръчва за ежедневно приложение:

Изониазид (INH) 5 mg/kg KW, макс. 300 mg
Рифампицин (RMP) 10 mg/kg KW, макс. 600 mg
Пиразинамид (PZA) 25 mg/kg KW, макс. 2500 mg
Етамбутол (EMB) 15 mg/kg KW, макс. 1600 mg

Стандартната кратка терапия при възрастни означава 6 месеца химиотерапия. През първите 2 месеца, така наречената начална фаза, се използва комбинация от INH, RMP, PZA и EMB.

В следващата 4-месечна фаза на стабилизиране лечението продължава само с двупосочна комбинация от INH и RMP.

Лекарството трябва да се прилага перорално веднъж дневно като единична доза. .

В някои страни, по време на фазата на стабилизация, лекарствата се прилагат периодично и се приемат 3 пъти седмично. Тази процедура не се препоръчва в Германия, тъй като максималната терапевтична безопасност се дава само ако лекарството се приема ежедневно.

Ако има някакви съмнения относно редовния прием на лекарството, приемът трябва да се наблюдава постоянно.

Успехът на терапията трябва да се проверява редовно веднъж месечно, включително органите, които са застрашени от приема на лекарството. Това включва:

Функция на черния дроб с INH, RMP, PZA (адитивен ефект!)
офталмологични контроли в ЕМБ
Бъбречна функция с аминогликозиди
Проверете аудиограмата за аминогликозиди
Контрол на кръвната захар с допълнително приложение на кортизон (вж. По-горе)

Теглото на пациента също трябва да се проверява редовно.

Отрицателни култури могат да се очакват при повече от 80% от пациентите след 2 месеца комбинирана терапия.

Курс/прогноза

За туберкулозен плеврит нямам информация за прогнозата от литературата. Следователно може да се предположи, че прогнозата най-много съответства на тази за белодробна туберкулоза.

С ранно и подходящо лечение туберкулозата е лечима. Определящо е обаче преди всичко доброто съответствие на пациента. Множествените съпротиви и допълнителните тежки съпътстващи заболявания, както и по-напредналата възраст също влошават прогнозата.

Съвети)

Доказателства за патогени, подлежащи на уведомление, съгласно Закона за защита срещу инфекции (IfSG) § 6 и § 7:

Съгласно раздел 6 от IfSG, лекарят е длъжен да докладва на здравния отдел - отговорен за пациента - както в случай на заболяване или смърт от туберкулоза, изискващи лечение, дори ако бактериологичните доказателства вече не са налични .

Освен това отделът за обществено здраве трябва да бъде информиран за лицата, които са болни от туберкулоза, изискващи лечение, и тези, които прекратяват или отказват лечение.

Съгласно раздел 7 от IfSG, разследващата лаборатория трябва да докладва преки доказателства за Mycobacterium tuberculosis/africanum и Mycobacterium bovis. По същия начин, откриването на киселиноустойчиви пръчки в храчките и резултат от определянето на устойчивостта.

Уведомлението до здравния отдел трябва да бъде направено по име и не по-късно от 24 часа след получаване на знания. Освен това трябва да се предостави информация за държавата на раждане, годината на влизане в Германия и гражданството.