Платформа за затлъстяване Тюбинген
Platform Adipositas Tübingen Мултидисциплинарен подход към терапията на пациенти със сложно затлъстяване Професор д-р. Stephan Zipfel 27 юли 2009 г. Медицинска клиника Отдел по психосоматична медицина и психотерапия
Преглед на честотата и (психосоциалните) причини за затлъстяването при възрастни и деца/юноши Структура на платформата ADIP а) интердисциплинарна. Диагностика б) Спец. Терапия предлага в) Цялостна концепция
Класификация на затлъстяването Таблица: Класификация според индекса на телесна маса BMI = телесно тегло (kg)/височина 2 (m 2) 1,70 m класификация/BMI (kg/m 2) 1,80 m 52-72 kg нормално тегло 18-24,9 58,3-80,7 kg 72 -86,5 kg наднормено тегло 25-29,9 80,7-97 kg 86,5-101 kg ниво на затлъстяване I 30-34,9 97-113 kg 101-115 kg ниво на затлъстяване II 35-39,9 113-129,3 kg> 115 kg ниво на затлъстяване III> 40> 129,3 kg
Затлъстяване в детска и юношеска възраст в зависимост от социалния статус Затлъстяване в зависимост от мигрантския статус Затлъстяването в зависимост от социалния статус Kurt & Schaffrath Rosario KIGGS 2007
Немски други немски други честота на децата с наднормено тегло в Германия (BMIAGA AGA> 90.P.) в зависимост от страната на произход 20 изпит за записване в училище Щутгарт 2002 17,8% 20,0% 20 изпит за запис Берлин 2001 21,2% 15 10 11,6% 8, 3% 15 10 11,7% 10,5% 13,9% 5 общо турски 5 общо турски Източник: Rapp K., 2002 Източник: SenGesSozV, 2003
Резултати Ansgar Thiel, Manuela Alizadeh, Katrin Giel, Stephan Zipfel Thiel et al. PPmP 2008
Жени мъже Ron Mueck меланхолия нова Национална галерия Берлин Heo et al. Int J затлъстяване 2006
Преобладаване на психични разстройства в университетска клиника по затлъстяване 14 12 10 8 6 4 2 0 DSM-IV диагнози N = 142 процента Основна депр. Незначителна депр. Паническо разстройство ген. Уплашен. Булимия нерв. ЛЕГЛО Zipfel et. ал. 2004 г.
Кратка история на двама пациенти с нарушено хранително разстройство (BES) A. Знам точно как се чувствате, когато не виждате друг изход освен да потушите проблемите си в оргия на хранене. Човек се чувства непълноценен, губи самочувствие и се надява да не бъде хванат едновременно Б. Преживяването на преяждане все още не е лесно да се опише. Всеки път, когато се чувствам обсебен, сякаш някой друг ме контролира. Това е чувството да бъдеш в милостта, чувствам се безсилен; чувството на облекчение никога не трае дълго; защото веднага след преяждане, чувството за срам и вина идва Munsch 2003
Критерии за разстройство на преяждането (BES) A. Многократни епизоди на преяждане. Характеризира се с: * Ядене на голямо количество храна за определено време * Придружено от чувство за загуба на контрол B. Характеристики на пристъпите на хранене: * Хранене бързо * До неприятно чувство за ситост * Без съпътстващо чувство на глад * Само хранене * Отрицателни чувства: напр. Отвращение, депресия, вина. В. Страдащи от преяждане. Г. Повторение на преяждане. Д. Няма мерки за противорегулиране. Адаптирайте се. DSM-IV APA 1994
Мултифакторна генеза на затлъстяването Мултифакторната генеза на затлъстяването (модифицирана от Ehlert U. Behavioral Medicine) Herpertz & Senf Dt. Медицински вестник 2003
Платформа за затлъстяване Пациентите със затлъстяване като предизвикателство в извънболничната помощ Затлъстяването като интердисциплинарна задача Разглеждане на съществуващата коморбидност Индивидуален път на лечение
Затлъстяване на платформата в Центъра по хранителна медицина, Университет на Тюбинген, катедра. Отдел по психосоматична медицина и психотерапия Ендокринология и Диабетология Отделение по хранителна медицина Спортна медицина DISKUS Хирургична клиника Детска клиника
Хирургични процедури Адювантна медикаментозна терапия Първоначална диагноза на специализираните дисциплини Интердисциплинарни конферентни конференции Разработване на препоръка за съвместна терапия въз основа на диагностичните констатации Хранителни съвети и терапия Намаляване на теглото на базата на упражнения (тренировки на ергометър, спортни групи) Психотерапия: висока психологическа съпътстваща терапия: стационарна терапия В случай на умерена коморбидност, вътрешен лекар: амбулаторен лекар Надзор на упражнения и програми за амбулаторно лечение на базата на хранене (напр. Със здравноосигурителни компании), групи за самопомощ
За вашата и нашата ориентация имате различни контакти в университетската болница. За вас ще се грижат медицинската клиника, метаболитните заболявания и секретариатите по ендокринология проф. Д-р. Баптист Gallwitz Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen Хранителна терапия Хранителни и диетични съвети Проф. Д-р Андреас Фриче, Медицинска клиника Силвия Грос, ул. Отфрид-Мюлер-ул. 10, 72076 Хирургична клиника в Тюбинген проф. Д-р Königsrainer, Dr. Michael Kramer Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Лаборатория за стомашно-чревни функции Privatdozent Dr. Йоахим Шнайдер Тел. 07071/29-8 60 05 Тел. 07071/29-8 27 93 Тел. 07071/29-8 03 23 Тел. 07071/29-8 66 37 1) 2) и в Медицинска клиника Valley, Психосоматична медицина Психотерапия проф. Д-р Стефан Ципфел, д-р Martin Teufel Osianderstr. 5, 72076 Медицинска клиника в Тюбинген, Спортна медицина Проф. Д-р Andreas Niess Silcherstr. 5, 72076 Tübingen Тел. 07071/29-8 67 19 Тел. 07071/29-8 64 93 преди операции Клиника по анестезиология, анестезия часове за консултация Privatdozent Dr. Torsten Schröder Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Тюбинген Тел. 07071/29-8 71 12
Ограничаване на заболяванията Рискове, свързани с твърди крайни точки Диабет Повишена кръвна захар Повишен микро- и макро-съдов риск Нарушение на метаболизма на мазнините Triglyc LDL, HDL Повишен макро-съдов риск Подагра Пикочна киселина Остър пристъп на подагра Хипертония Кръвно налягане, Повишен микро- и макро-съдов риск Сърдечна болест Сърдечна недостатъчност. ИБС повишен макроваскуларен риск миокардна хипертрофия нарушение на вентилацията газообмен дихателна недостатъчност синдром на сънна апнея разстройство на бдителността повишен макроваскуларен риск карцином напр. Рак на дебелото черво Повишена смъртност Болести Скелет Нарушена подвижност Фрактури, наранявания, опорно-двигателния апарат Нарушения на костния метаболизъм. Повишен макроваскуларен риск
Хранително консултиране Най-малко 2 сесии за хранително консултиране (индивидуално консултиране) Допълнителни съвети при поискване Прехвърляне на констатации във всички дисциплини на недохранването и недохранването
Влияещи фактори на хранително поведение Социодемографски фактори (култура, клас, пол) Биологични фактори (напр. Генетично разположение, хормонален контрол) Емоционално разположение (напр. Хранене в стрес, депресивен режим на обработка) Хранително поведение Процеси на обучение, кондициониране (образуване на стимул-реакция) Когнитивни процеси (информация, Знания, отношение)
Психосоматична диагностика около 30-45 минути: Тестов психологически преглед около 1-3 часа: Диагностична дискусия с психосоматична анамнеза/социобиография/психологически находки Диагностика на коморбидни психологически разстройства съгласно МКБ-10 Разпространение на психологични разстройства при пациенти със затлъстяване в университетска амбулатория за затлъстяване P ro z en t 14 12 10 8 6 4 2 0 DSM-IV диагнози, евентуално събиране на информация дали има индикация или противопоказание за хирургична процедура от психосоматична гледна точка. Незначителна депр. Паническо разстройство ген. Уплашен. Булимия нерв. ЛЕГЛО
Пречки пред лечението на затлъстяването от медицинска гледна точка Фокус върху лечението на остри заболявания и незабавни последващи посещения Недостатъчно време/обучение за съвети за промяна в поведението Липса на поддържащ персонал Неприятни преживявания с пациенти Липсващо/недостатъчно възстановяване
Пациентските препятствия, които трябва да бъдат преодолени Липса на подкрепа (домакинство/работа) Лошо разбиране/ниво на знания Отрицателно отношение към упражненията Липса на мотивация Нереалистични очаквания
!"# Намаляване на теглото [kg] 7 6 5 4 3 2 1 0 2 месеца 12 месеца 12 месеца_ всички Atkins Ornish Watchers Zone Diet Dansinger et al. JAMA 2005; 293: 43-53
& -) * ## $ + #, # & Position Stand ACSM, 2001 насоки DAG, DDG, DGE, 2005 Обучение за издръжливост (непрекъснат и интервален метод): Тип: Степен: Интензивност: Силова тренировка Тип: Степен: Интензивност: (Северна- ) Разходки, колоездене, бягане, плуване, ски бягане, аква джогинг/гимнастика и др. 30-60 мин./Ден, поне 150 мин./Седмица (влияещ профил на риска) поне 300 мин./Седмица (загуба на тегло/стабилно) 55-85% от максималната ЧСС според ергометрията Оборудвана поддръжка на силова тренировка 3 пъти седмично, 3 х 10-12 повторения всеки път на няколко мускулни групи 50-80% от максималната силова ежедневна активност напр. Разходки, изкачване на стълби, други дейности, ако е необходимо с помощта на крачкомер (брояч на стъпки)
Практическа спортна терапия за затлъстяване Hipp Спортна медицинска терапия за затлъстяване Отдел по спортна медицина Спортна терапия с помощта на устройство за умерено до тежко затлъстяване индивидуално, малки групи 52-седмична многофакторна програма всички степени на затлъстяване групова програма
Практическа спортна терапия за затлъстяване Хип Период: 52-седмична програма Обучителна среща 1,5 часа Библиотека за спортна медицина веднъж седмично Двигателна терапия през първите 20 седмици (фаза на смяна) 2-4 - допълнителни тренировки седмично (фаза на стабилизиране) Спортна терапия Практика: Център по спортна медицина Институт за спортни науки Финансиране: 340 Eur, според GOÄ парична субсидия в зависимост от фонда 20-100% повторно участие: безплатно $% & 'за пациенти със затлъстяване от всички степени на тежест Супервайзор на група: само квалифициран персонал диетолози, спортни учители, психолози, спортни и диетолози Контрол на качеството: програмна последователност и съдържание в края на програмата Дългосрочно Успех на интервал от 1 година (по телефона) (намерение за лечение, включително отпадащи)
Ефекти от комбинираните програми за отслабване при затлъстяване Giel et al. Затлъстяване Res & Clin Pract. 2009 г.
Проблеми с консервативните програми за намаляване на теглото често е само краткосрочен ефект. Средно 7-10% от първоначалното тегло е реалистично. Максималната загуба на тегло обикновено се постига след половин година, след което има само допълнително леко намаляване. Дългосрочни ефекти с програми за намаляване на теглото може да покаже само около 1/3 от пациентите, повечето от тях възстановяват първоначалното си тегло след 1 година. Само няколко пациенти могат да намалят теглото си допълнително след програма за намаляване (Fichter & Leibbrand 2002) при възрастни
Терапия за поведение при затлъстяване 1. Самонаблюдение 5. Обучение за профилактика на рецидив (напр. Хранителен дневник) Поведенческа терапия 2. Самоконтрол 4. Стабилизиране на ново хранително поведение 3. Практикуване на гъвкаво контролирано хранително поведение
Психотерапевтични терапевтични елементи Развитие на мотивация Психообразование Самонаблюдение/регистриране Контрол на хранителните стимули (контрол на стимулите) Учене на алтернативни стратегии за поведение вместо хранене Разработване на реалистични цели на теглото/диференциация: фаза на отслабване спрямо фаза на поддържане на теглото/включване на цели, независими от теглото Трансфер на знания за условията и взаимоотношенията на затлъстяването Трансфер на знания за здравословно хранене/адекватно упражнение, водене на дневници за хранене, за да се идентифицират проблематично хранително поведение и неговите задействащи фактори (връзки между храненето и емоциите), редовно претегляне и поддържане на кривата на теглото, структурирано хранене и пазаруване, фокусиране върху хранителното поведение (избягване на външни стимули и съпътстващи дейности като гледане на телевизия, четене на вестник) разработването на алтернативни стратегии за регулиране на афектите (напр. вместо HHA) за удоволствие (n icht чрез ядене) Подобряване на социалните умения Предотвратяване на рецидиви Стратегии за справяне с рецидиви/трансфер в ежедневието/засилване на самопомощта
Психотерапия при затлъстяване Becker et al. PPmP 2007
Цели за лечение на разстройство от преяждане (BES) Регулиране и нормализиране на хранителното поведение Коригиране/намаляване на преяждането Промяна в диетата („намалено съдържание на мазнини, без въглехидрати“) Обучение за социална компетентност за преодоляване на несигурността и проблемите със самочувствието Фокусиране върху възприемането на собствените емоции и приближаване към по-подходящи форми на изразяване Участие и разработване на специфични програми за упражнения на структури за самоуправление Отслабване и/или стабилизиране на теглото Подобряване на вторичните заболявания
# () * +) Интегрирана програма за терапия BED (доза/седмица) 1x група за хранене 1x група за диета/група за готвене 2x45min индивидуална терапия 2x45 групова терапия 1x релаксираща терапия/2x биологична обратна връзка 1x обучение за социална компетентност 1x арт терапия (45min) 1x музикална терапия (45min) семеен/двойков разговор 2x45min Посещение на Катедрата по психосоматична медицина a. психотерапия
Цели на лечението за разстройство от преяждане (BES) Регулиране и нормализиране на хранителното поведение Коригиране/намаляване на преяждането Промяна в диетата („намалено съдържание на мазнини, без въглехидрати“) Обучение за социална компетентност за преодоляване на несигурността и проблемите със самочувствието Фокус върху възприемането на собствените емоции и подход към по-адекватни форми на изразяване Преодоляване на разочарованието от прекомерна пасивност и ниски нива на пасивност Участие в контролирана програма за упражнения и разработване на структури за самоуправление Отслабване и/или стабилизиране на теглото Подобряване на вторичните вторични заболявания
Психотерапевтични изследвания Автори на BES N терапия намаление% абстиненция% тегло Agras et al., 1997 93 KVT 72 +1 kg Carter & Fairburn, 1998 24 24 GSH PSH 76 53 0 0 Nauta et al., 2000 16 VT 76-5,5 kg 21 KVT 90-0,8 kg Peterson et al., 1998 16 KVT 79 --- 15 PSH 76 --- 19 SH 87 --- Smith et al., 1992 9 KVT 81 75-1,1 kg Wilfley et al., 1993 18 KVT 48 28 +2 kg 18 IPT 70 44 +2 kg Wilfley et al., 2002 81 KVT 96-0,2 kg/m 2 81 IPT 95-1,1 kg/m 2
Проучвания за BES и антидепресанти (SSRI) с поз. Резултат Marcus et al. 1990 Hudson et al. 1998 McElroy et al. 2000 Arnold et al. 2002 проучвания с отрицателни резултати de Zwaan et al. 1992 Ricca et al., 2001 Grilo et al., 2005 Devlin, 2002 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Наличните данни не са достатъчни, за да се препоръчат официално антидепресанти като единична терапия от първа линия за краткосрочна ремисия на преяждане и намаляване на теглото при пациенти с BED. BED е хронично състояние и много краткосрочните проучвания (8 седмици) могат да имат ограничена стойност. Stefano et al. Яжте Behav 2008
*, Хирургична оценка Оценка на мотивацията и очакванията на пациента Дискусия на ползите и рисковете от различните хирургични интервенции с пациента Избор на най-подходящата операция за всеки отделен пациент
Център за извънболнична терапия ReHa Здравни застраховки Хранителни съвети ADIP платформа OP 1 седмица стационарен 1 понеделник 3 понеделник 6 понеделник 12 понеделник.
20% засилена поддържаща психотерапия Подходящ и по-лек живот Оборудване/акватренинг Проследяване Психосоматика Хирург Хранителни съвети Вътрешни болести/Спортна медицина Хранителни съвети Психосоматична групова терапия Актива 1 Понеделник 3 Понеделник 6 Понеделник 12 Понеделник
Дали някакво лечение работи? 1. Редукционната диета и физическата активност постигат умерено намаляване на теглото (приблизително 3-5 кг) при възрастни със затлъстяване. 2. Лекарствата за намаляване на теглото водят до отслабване с 3-5 кг (в комбинация с програми за намаляване на теглото), но успехът на терапията обикновено не трае дълго след прекратяване на лечението . 4. В областта на лечението на деца няма категорично успешни програми. 5. Бариатричната хирургия е успешна за пациенти със затлъстяване.! "#! $ %% & '() * (* + * (
-# Обединяване на ресурси и ноу-хау По-нататъшно развитие на концепции, ориентирани към пациента Поради детайлна диагностика Приемане от носителите на разходи Високо използване на ресурсите от отделните отдели (засега няма адекватно възнаграждение) Голяма ангажираност от страна на пациентите за диагностичната фаза