пїјCKD-MBP

Автор: U. Querfeld, G. Klaus, C.P. Шмит, Д. Хафнер

  1. Borzych D и сътр. Костно-минералното разстройство на деца, подложени на хронична перитонеална диализа.Бъбрек Int 78, 1295-1304 (2010)
  2. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM; Честа пробна група за хемодиализна мрежа. Фосфатното свързващо вещество еквивалентна доза. Semin Dial 24: 41-9 (2011)
  3. Haffner D, Schaefer F: Търсене на оптималния обхват на PTH при деца, подложени на перитонеална диализа: Нови прозрения от международни кохортни проучвания Pediatr Nephrol 28: 537-545 (2013)
  4. Насоки за клинична практика на KDIGO за диагностика, оценка, профилактика и лечение на хронично бъбречно заболяване-минерално и костно разстройство (CKD-MBD). Бъбречни Int 113, S1-130 (2009).
  5. Насоки за клинична практика на KDOQI за хранене при деца с ХБН: актуализация от 2008 г. AJKD 53 (3) Допълнение 2 (2008)
  6. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Резюме на актуализацията на насоките за хронична бъбречна болест KDIGO за 2017 г. (CKD-MBD): какво се е променило и защо има значение. Бъбречни Int 92: 26-36 (2017)
  7. Klaus G et al. Профилактика и лечение на бъбречна остеодистрофия при деца с хронична бъбречна недостатъчност: Европейски насоки. Педиатър Нефрол 21, 151-159 (2006)
  8. Muscheites J, Wigger M, Drueckler E, Fischer DC, Kundt G, Haffner D. Cinacalcet за вторичен хиперпаратиреоидизъм при деца с краен стадий на бъбречно заболяване. Педиатър Нефрол 23 (10): 1823-9 (2008)
  9. Национална бъбречна фондация. K/DOQI Насоки за клинична практика за костен метаболизъм и заболявания при деца с хронично бъбречно заболяване Am J Бъбречно заболяване 46, Suppl 1, 1-122 (2005)
  10. Schmitt CP, Mehls O. Минерални и костни нарушения при деца с хронично бъбречно заболяване. Nat Rev Nephrol 2011 27 септември; 7 (11): 624-34
  11. Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, Wells D, Aitkenhead H, Manickavasagar B, van´t Hoff W, Rees, L. Добавянето на ергокалциферол при деца с ХБН забавя появата на вторичен хиперпаратиреоидизъм: рандомизирано проучване. Clin J Am Soc Nephrol. 7 (2): 216-23 (2012)
  12. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Ariceta G, Klaus G, Haffner D, Schmitt CP. Препоръки за клинична практика за лечение с активни аналози на витамин D при деца с хронично бъбречно заболяване Етапи 2-5 и на диализа. Нефрол Dial трансплантация. 2017 1; 32 (7): 1114-1127
  13. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Fischer DC, Bishop N, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Haffner D, Klaus G, Schmitt CP. Препоръки за клинична практика за нативна терапия с витамин D при деца с хронично бъбречно заболяване Етапи 2-5 и на диализа. Нефрол Dial трансплантация. 2017 1; 32 (7): 1098-1113
  14. Блок GA, Bushinsky DA, Cheng S, Cunningham J, Dehmel B, Drueke TB, Ketteler M, Kewalramani R, Martin KJ, Moe SM, Patel UD, Silver J, Sun Y, Wang H, Chertow GM. Ефект на Etelcalcetide срещу Cinacalcet върху серумен паратиреоиден хормон при пациенти, получаващи хемодиализа със вторичен хиперпаратиреоидизъм: Рандомизирано клинично проучване. ДЖАМА. 2017 г., 10 януари; 317 (2): 156-164

Предпоставката за адекватно лечение на ХБН-MBD е редовното определяне на серумните нива на калций, фосфат, непокътнат паратиреоиден хормон (PTH) и 25-хидроксивитамин D [25- (OH) D], киселинно-алкалния баланс ( Серумен бикарбонат и BE) и алкална фосфатаза (AP) (Таблица 1). Само в отделни случаи, напр. В случай на едновременно заболяване на черния дроб или жлъчните пътища е полезно определянето на изоензимите на AP. Поради дългия полуживот, определянето на 25- (OH) D няма смисъл по-често от всеки 3 месеца. Определянето на FGF-23 не се извършва рутинно.

Маса 1: Биохимични последващи проверки за ХБН

Честота на параметрите на контролите
CKD I GFR> 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH годишно
CKD II GFR 60 - 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH На всеки 6 месеца
CKD III GFR 30 - 60 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH На всеки 3 месеца
CKD IV GFR 15-30 Ca, Phos, BGA, PTH, 25- (OH) D (на всеки 3 месеца) На всеки 4 - 8 седмици, ако GFR е стабилен на всеки 3 месеца
CKD V GFR 250nmol/L) съществува риск от хиперкалциемия, хиперкалциурия и потискане на PTH.

Таблица 2 Зависими от възрастта горни нормални стойности за серумен калций и фосфат

Възрастен серумен калций * (mmol/l) серумен калций * (mg/dl) серумен фосфат * (mmol/l) серумен фосфат * (mg/dl)
16 години 2.6 10.4 1.6 4.8

Таблица 3: Целеви диапазон за iPTH

ХФР на стадия на хронично бъбречно заболяване (ml/min/1,73m²) непокътнат PTH
1 - 3 30 - 59 35 - 70 ng/ml [3,9 - 7,7 pmol/l]
4-ти 15-29 70 - 100 ng/ml [7,7 - 12,1 pmol/l]
5 1 м² 1 g
> 1,5 м² 1,5 g

Съдържание на елементарен калций: Калциев карбонат 500 mg съдържа 200 mg, калциев ацетат 475 mg съдържа 120 mg калций.

Таблица 7. Препарати D3 (холекалциферол)

Вигантолети 500 или 1000 IU
Декристол 20 000 20 000 IU
Декристол 400 400 IU
Вигантолово масло 1 ml = 40 капки = 20 000 IU
0,5 ml = 20 капки = 10 000 IU
0,25 ml = 10 капки = 5000 IU
0,1 ml = 4 капки = 2000 ID
0,05 ml = 2 капки = 1 000 IU

Ако при нормални нива на 25-OH-D стойностите на PTH се измерват многократно над целевия диапазон, специфичен за стадия на ХБН, също трябва да започне лечение с активен витамин D (1,25 (OHD) 2D3). Всички активни стерили на витамин D на пазара могат да се използват, но поради съображения за разходи първо трябва да започнете с калцитриол или алфакалцидол. Парикалцитол трябва да се има предвид, ако стойностите на PTH са много високи или ако има тенденция към хиперкалциемия, въпреки адаптирането на диетата или намаляването на приема през устата на калций и диализат калций (Таблица 8). При парикалцитол чревната абсорбция на калций е вероятно по-ниска и честотата на хиперкалциемия по-ниска, дори при деца. Вечерното приложение на калцитриол вероятно води до по-малко усвояване на калций от сутрешното прилагане със същото ефективно потискане на PTH.

Таблица 8. Активен витамин D (1,25 OHD и аналози)

Начална доза за приемане на активно вещество
Алфакалцидол 0,25/0,5/1 µg капсули под 20 kg: 0,05 µg/kg/d
Над 20 kg: 1µg/d
Капки алфакалцидол 2 µg/ml, 1 капка. = 0,1 µg
Калцитриол капсули 0,25/0,5 µg 0,125 до 0,25 µg/ден
Парикалцитол капсули 1 µg, 2 µg 1 µg 3x/седмично

За да се избегне хиперкалциемия, терапията с активен витамин D трябва да започне с възможно най-ниската PTH ефективна доза. Дозата трябва да се коригира, като се вземат предвид промените в серумния ПТХ, калций и фосфат. Ежедневното перорално приложение на активен витамин D е безопасно и ефективно; Няма достатъчно научни доказателства за рутинното парентерално приложение на активен витамин D (интравенозно или интраперитонеално).

Следните дози се препоръчват за калцитриол в насоките на KDOQI:
ХБН 2-4: 20 kg 0,25 µg/ден
CKD 5d: PTH 30-50 pmol/l: 0.0075 µg/kg 3 x/седмица
PTH 50-100 pmol/l: 0,015 µg/kg/d
PTH> 100 pmol/l 0,025 µg/kg/d

Пероралният калциметичен синакалцет е одобрен за деца от 3 години и се използва при деца с CKD5D и терапия за рефрактерен, вторичен хиперпаратиреоидизъм при терапия с витамин D. Той значително намалява серумния ПТХ, калций и фосфат. Серумните нива обикновено се определят след 24, като се прилагат целевите граници, както е описано по-горе. Серумната стойност на калция трябва да се проверява редовно, особено след началото на терапията и когато дозата се увеличи. Тежка фатална хипокалциемия е настъпила като част от проучванията за педиатрична регистрация. Минималната стойност на калция се достига 2-4 часа след перорално приложение.
При ХБН 2-4, синакалцет води до намалена екскреция на бъбречен фосфат и увеличаване на фосфата. Този ефект може да бъде благоприятен при деца след NTx, висок РТН и нисък серумен фосфат поради високи тръбни загуби, но няма одобрение за това показание. Препоръчителната начална доза за деца на възраст от 3 години до < 18 Jahren betrГ¤gt 0,20 mg/kg 1-mal tГ¤glich. Sie sollte sequenziell nicht Г¶fter als alle 4 Wochen erhГ¶ht werden, bis zu einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg/Tag bzw. einer tГ¤glichen Gesamtdosis von 180 mg bei Erwachsenen. Die abendliche Gabe reduziert das Auftreten unerwГјnschter gastrointestinaler Effekte. Aktuell wird die pГ¤diatrische Zulassung von Etelcalcetide, dem dreimal pro Woche bei HГ¤modialyse intravenГ¶s zu verabreichenden Calcimimetikum, beantragt. Es hat eine doppelt so lange Wirkdauer und senkt die PTH Serumspiegel mГ¶glicherweise effektiver als Cinacalcet.

Фигура 3: Терапия на ХБН-MBD в стадия 5 на ХБН

калций фосфат

Преобразуване: PTH [pmol/l] x 10 = PTH [ng/ml].
За по-ниски стадии на CKD (CKD1-4), долните гранични стойности се прилагат за PTH (виж Таблица 3). Тъй като вътрешно-индивидуалните колебания са високи, динамиката на PTH, калций и фосфат трябва да се вземе предвид при смяна на терапията.