Перкутанна подмяна на аортна клапа през 2011 г. гледната точка на интервенционния кардиолог

обобщение

Девет години след първата имплантация на перкутанна аортна клапа се наблюдава стабилен технологичен напредък и опростяване на процедурата. Две устройства (клапа Edwards SAPIEN и CoreValve) са успели да натрупат значителен клиничен опит с повече от 17 000 имплантации за всяко от тях. Рандомизираното проучване на партньор потвърди ефикасността и безопасността на техниката. В края на 2010 г. TAVI (транскатетърно имплантиране на аортна клапа) се превърна в избрано лечение за избрани пациенти, считано за неработоспособно въз основа на възрастта или съпътстващите заболявания и сега представлява приемлива алтернатива за оперативни пациенти с висок хирургичен риск. Изборът не само на пациенти, но и на техниката (трансартериална или трансапикална), изисква мултидисциплинарен подход, който остава от съществено значение за успеха на интервенцията.

Въведение

Калцифицираната аортна стеноза (ACR) е най-често срещаното заболяване на клапата в Европа и обикновено засяга пациенти в напреднала възраст. Естествената крива на оцеляване в присъствието на тежък RAC показва ясна почивка от появата на симптомите, 1 по-специално при диспнея при натоварване (50% смъртност в рамките на две години). Хирургичното заместване на аортната клапа (AVR) е избраното лечение, но не е необичайно тези пациенти в напреднала възраст да изпитват значителни съпътстващи заболявания, които правят риска от операция висок или дори непосилен. Всъщност няколко регистри, включително европейско проучване (Euro Heart Survey) 2, показват, че 30 до 40% от пациентите, последвани от кардиолози за тежка симптоматична RAC - хирургическа индикация за клас 1а според европейските директиви, не се оперират. Следователно, въпреки добрите резултати от хирургическата намеса, има място за по-малко инвазивен подход: перкутанна подмяна на аортна клапа или TAVI (транскатетърна аортна клапа) Целта на тази статия е да актуализира информацията, съобщена преди това в същото списание, 3,4 чрез обсъждане на последните данни от литературата.

Перкутанна подмяна на аортна клапа

Различни устройства

След първата намеса на А. Крибие през 2002 г. в Руан, 5 две устройства (клапа Edwards SAPIEN и CoreValve от Medtronic) са натрупали богат клиничен опит с досега повече от 17 000 имплантации на устройство в повече от 30 страни. В Швейцария дванадесет центъра стартираха програма TAVI (около 230 процедури) през 2010 г. (фигура 1) и скоро ще бъде създаден национален регистър.

аортна

Четиридесет и шест TAVI от CoreValve (44 пациенти, считани за неработоспособни и двама пациенти с висок риск).

Смъртност на 30 дни от 8,7%. Всеки месец е посветен един ден за провеждане на две процедури.

TAVI: имплантиране на транскатетърна аортна клапа.

Клапан Едуардс SAPIEN

Този клапан (Фигура 2А), имплантиран чрез надуване на балон (разширяващ се балон), се възползва от последните забележителни модификации. Сега се изискват съдови достъпи от 18 френски (F) за 23 mm клапан и 19F за 26 mm клапан, вместо 22F и 24F, съответно, което прави възможно разширяването на обхвата му на употреба и намаляване на съдовите усложнения. Като напомняне, коронарографията обикновено се прави с 5-6F (1F = 0.33 mm). За да се постигне това намаляване на диаметъра на въвеждача, бяха направени две модификации: стентът вече не е направен от неръждаема стомана, а от кобалтов хром, който е по-лесен за уплътняване, и концепцията за натоварване на клапаните е променена. Клапанът вече е позициониран върху балона, вече не е извън пациента, а докато е вече в низходящата аорта. Този клапан може също да се имплантира трансапично с 26F катетър, въведен чрез мини-торакотомия срещу сърдечния връх. За трансапикалния подход има и 29 mm клапан за аортни пръстени> 25 mm.

Medtronic CoreValve

CoreValve е саморазширяващо се, частично съхранявано устройство, за което размерът на съдовия достъп е 18F от май 2006 г. Клапанът се състои от три листчета свински перикард, зашити в 55 mm дълга рамка от нитинол, разделена на три части (фигури 2 пр. Н. Е.). Катетърът, позволяващ освобождаването на клапана, е подобрен, за да се увеличи стабилността на клапана по време на разгръщане. Преди това имаше тенденция да се придвижва напред към вентрикула, принуждавайки оператора да дръпне катетъра. Скоро ще се предлага и трети размер на клапана, за пръстени, по-големи от 27 мм. Когато достъпът на бедрената кост е неадекватен (6 Някои центрове са използвали директния аортен подход, изисквайки мини-стернотомия за пробиване на възходящата аорта най-малко 6 см над естествената клапа (CoreValve измерва 55 mm). Последният подход е полезен при липса на феморален или субклавиален достъп. От друга страна, адаптацията на CoreValve към трансапичния подход никога не е била успешна в клиниката.

AT. Клапан Edwards SAPIEN: клапан, зашит на стент с височина от 14 до 16 mm, в зависимост от размера на клапана, и монтиран на балон. Б. Система за трансфеморална доставка NovaFlex, показваща монтиран на балон клапан.

СРЕЩУ. Клапан CoreValve: клапан, монтиран на нитинолов стент и разделен на три части: долната част (1) генерира голяма радиална сила за смачкване на родните листовки. Централната част (2) съдържа клапата (свински перикард и над-пръстеновидна функция) и чрез изпъкнало-вдлъбнатата си форма избягва коронарните устия. Горната част (3) от своя страна служи за поддържане на ориентацията на системата.

Техника за подбор и имплантиране на пациент

Тези две точки бяха подробно описани в същото това списание през 2009 г. 3 Накратко, с нарастващ опит, беше възможно да се потвърди, че оценката на STS (Обществото на гръдните хирурзи) е по-реалистична от Logistic EuroSCORE при прогнозиране на смъртността на 30 дни. Определянето на оперативността на пациента обаче остава предизвикателство и понятието за индекс на немощност придобива значение. Резултатите остават изчислени рутинно, но се използват за насочване, а не за диктуване на управлението. Здравият клиничен разум и мултидисциплинарен подход са от съществено значение за най-добрата оценка на тези пациенти.