Перкутанна нефролитотомия Медицински процедури
Перкутанна нефролитотомия е хирургична процедура, която премахва камъни в бъбреците чрез малка пункция през кожата. Показано е да се отстраняват камъни с диаметър до 2 см, разположени в тазовата област. Процедурата обикновено се извършва под обща или спинална анестезия. Перкутанните техники са запазени за камъни между 1,5 и 2 см, с неправилна конфигурация, зад стенотичен инфундибулум, в дивертикул на чашката, бъбреци с блокиран уретеропелвичен кръстовище или в анормални бъбреци.
Ефективността на перкутанната нефролитотомия е 95%, в сравнение с 85% при уретероскопия и 75% при литотрипсия. Процедурата до голяма степен е заменила отворената и лапароскопска хирургия при лечението на големи и множество камъни. В сравнение с отворената хирургия, перкутанната литотомия позволява на пациентите a по-кратко възстановяване, има по-ниска заболеваемост и е по-евтино. (2)
Хирургична анатомия
Бъбреците са в ретроперитонеума, въпреки че значителна част от всеки всъщност е супракостална; долният полюс е почти винаги субкостален. Надлъжната ос на всеки бъбрек е наклонена и наклонена дорзално, което прави чашките на горния полюс по-медиални и задни от тези на долния полюс. Задните бъбречни чашки са под ъгъл от 30 градуса спрямо вертикалната равнина, когато пациентът е в пронация.
Перкутанният достъп до системата за събиране е безопасен, когато се използва директна пункция през бъбречния паренхим в засегнатата чашка форникс, за да се избегнат големи кръвоносни съдове. Директното навлизане в инфундиба може да увреди междинните или сегментните клонове на бъбречната артерия, което води до значително кървене. Пункцията на предната чашка причинява по-дълбоко пресичане на паренхима, увеличавайки риска от кървене и затруднявайки достъпа до бъбречното легенче или други части на събирателната система.
В повечето случаи най-препоръчителна е пункция на горния полюс. Въпреки това, супракосталният достъп рискува да пресече плевралното пространство. Средната половина на реброто 12 и три четвърти от реброто 11 са прикрепени към плеврата, докато всяка белодробна основа е разположена с две междупространства отгоре в дълбоко вдъхновение. (4)
Предоперативна подготовка
Поради бактериите в биофилма на повърхността на камъните, дори пациенти със стерилна културна урина и нередовни или инфекциозни камъни трябва да бъдат лекувани с антибиотици за около две седмици преди процедурата.
Изобразяването позволява разграничаване на анатомията и местоположението на изчислението. Използва се днес контрастно засилено КТ на таза. Основното предимство е способността да се оцени пространствената връзка между бъбреците спрямо зъбния камък и между бъбреците и съседните вътрешности. Предоперативно подчертаване на хепатоспленомегалии или а ретроренално дебело черво причинява сериозни усложнения.
Тъй като процедурата се извършва под обща анестезия, пациентът няма да консумира твърди вещества или течности 6 часа преди лечението. Лекарства за други заболявания могат да се приемат с глътка вода, с изключение на антикоагуланти (варфарин, аспирин, клопидогрел) или а нестероидни противовъзпалителни лекарства, което трябва да бъде спряно за 10 дни. Той ще тества бъбречната функция и ще я извърши CBC. Затлъстелите пациенти могат да развият високо интраабдоминално налягане и сърдечно-белодробно увреждане. (1)
Противопоказания
Абсолютните противопоказания включват:
- некоригирана коагулопатия
- нелекувана, активна инфекция на пикочните пътища.
Всяка коагулопатия трябва да бъде коригирана и инфекциите да бъдат лекувани, преди да се извърши перкутанна нефролитотомия.
Техника за перкутанна нефролитотомия
На пациента се дава перкутанен достъп, чрез който чрез интервенционна радиология се поставя нефроуретерален катетър, позволяващ на уретера да влезе в засегнатата чашка. Позиционирането на пациента е един от най-важните аспекти на процедурата. Пациентът се интубира в супинация на операционната маса. Поясничната област, в която е поставен катетъра, се повдига, като се поставят торбички с гел или навити валяци. Пациентът лежи по корем (по корем). Горният крайник отстрани на процедурата трябва да бъде поставен в модифицираната позиция „супермен“, за да не пречи на хирурга по време на процедурата. Ъгълът, образуван в подмишницата, трябва да бъде 90 градуса, за да се предотврати нараняване на брахиалния сплит. Ъгълът на лакътя трябва да бъде 90 градуса или повече. Контралатералният горен крайник може да бъде поставен до тялото. При пациенти от мъжки пол ще се гарантира, че те не седят на гениталиите, извършващи застой. Краката трябва да са в анатомично положение. (5)
След дезинфекция на кожата и покриване със стерилни полета, под флуороскопски водач се прокарва жица през нефроуретералния катетър за достъп до уретера и пикочния мехур. Катетърът за достъп се отстранява, като остава само жицата. След като водещият проводник е на място, направете разрез от 1-2 см и поставете тънка куха тръба, наречена дилататор. След това се вмъква вторият дилататор. Всеки следващ дилататор е малко по-голям от последния и прохода, за да се направи тунел или тракт. След това ще бъде предаден малък телескоп, за да се види изчислението, да се фрагментира и да се отстрани от тялото. Ако е необходимо, може да се използва лазер или друго устройство, наречено литотриптер, за фрагментиране на камъка преди екстракция. Изчислението ще бъде уловено от устройство под формата на кош или клещи. Ако това е по-голям камък, той може да бъде фрагментиран от ултразвук или ударни вълни или изпарен чрез лазер на по-малки фрагменти, които могат да бъдат извлечени. (6)
След отстраняване на всички фрагменти в тунела към бъбреците се вкарва нефростомична тръба, която се зашива от кожата. Той е свързан с дренажна торбичка за събиране на урина, кръв и други камъни в бъбреците. Понякога се поставя уретеричен стент (тънка, гъвкава тръба, вмъкната в лумена на уретера), за да може всички фрагменти от камъни да бъдат евакуирани, без да блокира потока на урината и да причинява болка. Ще бъде поставен и уретрален катетър за оттичане на урина от пикочния мехур. Катетърът се задържа в пикочния мехур чрез надуване на балон вътре в пикочния мехур, за да се предотврати подхлъзването му. Освен нефростома и катетъра, не са необходими други външни дренажи и единствените необходими конци са тези, които държат нефростомичната тръба към кожата.
Продължителността на интервенцията е 3-4 часа в зависимост от местоположението и броя на изчисленията. (1)
Рискове и усложнения
Въпреки че процедурата се оказа безопасна, като операция има рискове и потенциални усложнения.
кървене:
Кървенето в малки количества е нормално. Рядко пациентите се нуждаят от кръвопреливане. Кървенето често е венозно, произхожда от образувания тунел и може лесно да се контролира чрез поставяне на по-голяма нефростомична тръба. Ако продължава, нефростомичният катетър ще се притисне, позволявайки образуване на съсирек в системата за събиране. При тежки случаи ще се извърши селективна артериална емболизация и ангиография.
Перфорация на колекторната система:
Основните перфорации включват медиалната стена на бъбречното легенче и са показани от появата на жълта мазнина. В зависимост от размера на перфорацията може да е възможна по-нататъшна намеса.
инфекция:
Всички пациенти се лекуват с широкоспектърни антибиотици, за да се намали рискът от следоперативна инфекция.
Увреждане на органите:
Макар и рядко, възможна травма на съседни тъкани/органи, включително червата, съдовите структури, черния дроб, далака, панкреаса и жлъчния мехур, може да изисква операция. Загубата на бъбречна функция е рядка, но все пак е потенциален риск. Белезна тъкан може да се образува около бъбрека, което изисква други интервенции.
Преход към отворена хирургия:
Тази хирургична процедура може да изисква преминаване към класическа стандартна операция, ако има затруднения.
Неуспешно премахване на изчислението:
Възможно е изчислението да не може да бъде премахнато напълно поради неговия размер и местоположение. (3)
Следоперативни грижи
Веднага след интервенцията пациентът ще бъде преместен за възстановяване и след това преместен в болничното отделение, след като е в съзнание и жизнените показатели са стабилни.
Следоперативна болка:
Аналгетичното лекарство може да се дава от пациента чрез интравенозен катетър или чрез инжекции, давани от медицински сестри.
Нефростомна тръба:
На мястото на кожния разрез ще остане нефростомна тръба, която ще позволи на урината да се отцеди от бъбреците в дренажна торба. Тръбата остава прикрепена до два дни.
стент:
В някои случаи е необходимо да се постави вътрешен стент на уретера между бъбреците и пикочния мехур, за да се насърчи дренажът. Той ще бъде отстранен от хирурга 1-2 седмици след операцията.
Гадене:
Някои пациенти се оплакват от гадене, свързано с анестезия. Има лекарства за лечение на постоянно гадене.
Уринарен катетър:
Пациентът ще има пикочен катетър за дренаж на пикочния мехур. Той е бил вкаран в уретрата в операционната зала, когато пациентът е бил упоен и ще се поддържа още един ден след операцията. Леко хематуричната урина не е необичайна за няколко дни следоперативно.
Диета:
Пациентът ще има интравенозен катетър за 1-2 дни. Това ще позволи хидратация, докато пациентът понася оралната диета. Повечето пациенти могат да понасят ледени чипове на устните си и малки количества течности през първия ден следоперативно и нормална диета на следващия ден. След възобновяване на нормалната диета, аналгетиците могат да се дават през устата, вместо интравенозно.
спирометрия:
Пациентът ще бъде подпомогнат да изпълнява някои прости дихателни упражнения за предотвратяване на респираторни инфекции, като се използва устройство за спирометрия. Кашлицата и дълбокото дишане са важна част от възстановяването и помагат за предотвратяване на пневмония и други белодробни усложнения.
запек:
Пациентът може да получи изпражнения с повишена консистенция няколко дни или седмици след операцията. Супозитории с лактулоза или минерално масло.
Душът:
Пациентът може да си вземе душ у дома. Раната може да се намокри, но веднага след това трябва да се превърже на сухо. Не се препоръчва къпане чрез потапяне на цялото тяло през първите две седмици след интервенцията.
Интензивен:
Препоръчват се ежедневни разходки. Трябва да се избягва продължителната почивка на стол или легло. Катеренето по стълбите е възможно, но това трябва да става бавно. Шофирането трябва да се избягва поне 1-2 седмици. (4) (3)