Перкутанен нефростом Медицински процедури
Перкутанен нефростом или нефропиелостом представлява интервенционна процедура, използвана особено в декомпресия на бъбречната събирателна система. Нефростомът е терминът, използван за описване на изкуствен път, поддържан от тръба, стент или катетър, който пробива кожата, преминава през задната коремна стена и навлиза в бъбречния паренхим, завършващ в бъбречното легенче или чашката. Поставяне на пикочен катетър чрез нефростомия беше основният терапевтичен вариант за временен дренаж в случай на блокирана уринарна колекторна система.
Медицинският успех на процедурата е 95%. Диагностичното изобразяване често показва нивото и причината за запушването, но по време на поставянето на катетъра причината за запушването може да не е известна. Често уретералната обструкция е остра и причинена от травматични камъни в уретера или наранявания. В някои случаи запушването има хронична причина, като уротелиална неоплазия или външна компресия, свързана с кървене и неоплазия.
Често блокираната система се заразява и антибиотиците не успяват да проникнат в бъбречния паренхим при липса на дренаж на гноен материал. В тези случаи перкутанният нефростом е ефективна терапевтична алтернатива, тъй като позволява декомпресията на блокираната система, позволява събирането на биологични проби и създава път на вливане на антибиотик, ако е необходимо.
Тази процедура намалява риска от уросепсис, свързан с остра операция. Понякога пациентите могат да избягват операция поради спонтанна калцификация след намален оток на уретера. Ако запушването е резултат от следоперативен оток, перкутанният нефростом позволява на отока да намалее.
Нефростомите се извършват от хирурзи или интервенционни рентгенолози и се състоят от въвеждане на катетър с единия край в пикочните пътища, а другият остава в кожата, с ролята на събиране на урина в торбичка извън тялото. Извършва се под ултразвуково ръководство или CT флуороскопия. При процедурата се използва локална анестетична инфилтрация.
Показания за перкутанна нефростомия
Противопоказания за перкутанна нефростомия
- хеморагична диатеза (неконтролирана коагулопатия)
- некооперативен пациент
- тежка хиперкалиемия, която трябва да се събира с хемодиализа преди процедурата.
Предоперативна оценка на пациента
Следните стъпки са включени в предоперативната оценка, извършена преди перкутанен нефростом:
- Препоръчват се подходящи лабораторни изследвания, включително протромбиново време, частично активирано тромбопластиново време, брой на тромбоцитите, креатинин и урея, хематокрит и хемоглобин, брой на белите кръвни клетки, анализ на урината и урина.
- Образни изследвания (ултразвук, CT сканиране, интравенозни урограми или радионуклидни сцинтиграми) се използват за оценка на местоположението на дебелото черво, черния дроб и далака, за да се определи правилен хирургичен подход.
- установен интравенозен достъп и адекватна хидратация на пациента
- профилактично приложение на антибиотици 60 минути преди процедурата, особено ако се подозира пионефроза или ако запушването е причинено от камък в бъбреците
- пациентът няма да консумира нищо през устата 4-8 часа преди процедурата.
Употребата на антибиотици е противоречива, но при пациенти с известна обструкция на урината антибиотиците трябва да се прилагат един час преди процедурата и да продължат поне 24 часа след процедурата. Антибиотиците трябва да се избират въз основа на резултатите от урокултурата. Ако тези резултати не са налични, ще се използва широкоспектърен антимикробен антибиотик.
Някои лекари поставят катетъра на нефростома, без предварително да извършват профил на коагулация. Този подход обаче се препоръчва само в случай на спешна медицинска помощ. Тъй като бъбрекът е силно васкуларизиран, пункцията на иглата и разширяването на тракта при пациент с коагулопатия може да причини масивно кървене.
Оценката на серумния креатинин е полезна при определяне на обструкция и дилатация на бъбречното легенче. Високото ниво показва етиологичната връзка между обструкцията и бъбречната функция. За да се определи дали препятствието е остро или хронично, историята на пациента е от съществено значение. По-старите рентгенови лъчи или ултразвук може да са полезни. Най-често острата обструкция се причинява от камък, докато хроничната форма се причинява от тумори на бъбреците или уретерите и следоперативни или пост-лъчеви стриктури. Най-опасните случаи на бъбречна обструкция се наблюдават при пациенти с уросепсис и бъбречна обструкция, придружени от повишен креатинин. Бързият бъбречен достъп може да бъде животоспасяващ за тези пациенти.
Тази процедура се използва главно за разрешаване на нефролитотомия и нефролитотрипсия.
Техника на процедурата
Пациентът се поставя в пронация или наклонено положение с повдигната зона на пункция. Регионът, в който ще се извърши интервенцията, трябва да бъде оценен чрез ултразвук, КТ или флуороскопия, а мястото на пункцията трябва да бъде маркирано с кариока. След това регионът трябва да се почисти с йодиран и сух разтвор. Пациентът ще получи успокоителни (фентанил и мидазолам), заедно с местна упойка (1% лидокаин) за анестезия на кожата.
Най-често използваният подход за навлизане в бъбречната система за събиране е близо до задната аксиларна линия, на 2-3 см под 12-то ребро. Тази област се нарича линия на Brodel и е свързана с най-ниския риск от артериално увреждане с вторично кървене.
След поставяне на иглата под ултразвуково ръководство, ако бъбречната система за събиране не е разширена, контрастното вещество ще бъде приложено за по-добра визуализация на целта. След като вкарате иглата в чашата и в системата за събиране, стилусът се отстранява. След достъп до системата за събиране ще бъде взета проба от урина за култивиране и изследване. Прекомерното разтягане на системата за събиране ще бъде избегнато чрез инжектиране на твърде много контраст и извличане на твърде много урина за култивиране, поради риска от бактериално инокулиране. По правило количеството инжектиран контраст трябва да бъде равно на количеството извлечена урина.
Ако пациентът има азотемия, процедурата временно е противопоказана, поради противопоказанието за приложение на контрастното вещество. Колкото по-страничен е хирургичният подход, толкова по-лесно е пациентът да го понася в легнало положение. Някои пациенти ще понасят процедурата лесно, докато други, особено тези с остра обструкция и припокриваща се инфекция, ще изпитват силна болка по време на процедурата.
Има 20 вида пикочни катетри, които могат да се използват, всеки със своите предимства и недостатъци. Най-често използваният катетър обаче е този в „опашката на свинята“, ангиографски. Постелатералното лице на бъбрека съдържа най-малко кръвоносни съдове. Транспаренхимният подход на бъбречното легенче е за предпочитане пред пункцията на разширената пиелокалицеална стена. Транспаренхимният подход е свързан с по-малко усложнения.
Закрепването на катетъра към кожата остава проблем. Има специални пластмасови дискове, които имат недостатъка да изискват множество конци, тъй като са трудни за свързване. Най-често използваният начин за фиксиране на катетъра към кожата е чрез поставяне на малко парче самозалепваща лента на 1 см от мястото на пункцията и поставяне на няколко шева около катетъра. Локалният антибиотик, превръзката и превръзката завършват интервенцията. Позицията на катетъра трябва да бъде потвърдена с помощта на контрастното вещество. Дисталният край на катетъра ще бъде прикрепен към дренажна торба.
Следоперативни грижи
- легло в продължение на четири часа след операцията
- възобновяване на диетата преди процедурата
- проверка на жизнените показатели на всеки 30 минути в продължение на 4 часа
- започване на антибиотична терапия при съмнение за инфекция
- измиване на катетър с 5 ml бактериостатичен разтвор и аспирация на всеки 6-12 часа
- мониторинг на пикочния поток.
Превръзките около катетъра ще се сменят през първите 10 дни на всеки два дни, след това на всеки седем дни. Нефростомичната тръба ще трябва да се подменя на всеки два месеца. Лекарят трябва да бъде информиран, ако пациентът показва признаци на инфекция, урината промени цвета си или дренажът е минимален за дълго време, ако катетърът е променил положението си.
усложнения
Основните усложнения при поставяне на уринен катетър от перкутанен нефростом включват:
- масивно кървене, което изисква трансфузия, операция или емболизация
- сепсис, пневмоторакс, микроскопична хематурия
- болка, екстравазация на урина
- невъзможност за отстраняване на тръбата на нефростома поради кристализация на интрареналния край
- миграция на катетър през първия месец
- увреждане на съседни органи.
Честотата на усложненията е 4%. Големите, опасни усложнения обаче са редки. Около 50% от пациентите имат хематурия след операция. Рядко се среща тежка хематурия, изискваща трансфузия. Спешните ситуации включват идентифициране чрез ангиография на увредената артерия и емболизация на главната артерия. Стерилната техника ще намали възможността за въвеждане на инфекцията в стерилна пикочна система. Ако обаче блокираната система вече е заразена, рискът от сепсис остава. Прекомерното разтягане на системата чрез инжектиране на контрастното вещество е опасно, поради което нефростограмата при тези пациенти трябва да бъде определена по време, докато инфекцията не бъде премахната.
Въпреки че заразената урина може да изтече през мястото на пункцията по време на разширяване и промяна на катетъра, този проблем е доста рядък. Тази група пациенти трябва да получават антибиотична терапия, за да се предотврати образуването на перинефричен абсцес.
Въпреки предпазните мерки, други органи могат да бъдат пробити: далак, дебело черво, бял дроб, дванадесетопръстник и жлъчен мехур. Възходящото и низходящото дебело черво е особено уязвимо. Миграцията на катетъра е най-разочароващото усложнение след успешен нефростом. Рискът от това усложнение се намалява чрез поставяне на значителна дължина на катетъра в бъбреците. Факторите, които могат да допринесат за изместването на катетъра, включват бъбречните дихателни пътища и неправилното закрепване на конците към кожата.
заключения
Сред интервенционните рентгенологични процедури перкутанната нефростомия е първата извършена терапевтична интервенция, но също и методът с най-бързи и задоволителни резултати. Резултатите са невероятни, особено при пациенти с уросепсис, при които декомпресията на блокираната система носи почти незабавно облекчаване на симптомите и възстановяване за 1-2 дни. Гнойната или мътна урина става бистра в рамките на няколко часа, а увеличеният кръвен поток позволява на антибиотиците да достигнат оптимални концентрации в урината и бъбречния паренхим. Оценката на бъбречната функция в определен период от време след процедурата помага да се определи правилното лечение: нефректомия или корекция на обструкцията. Пациентите, страдащи от азотемия поради обструкция, ще покажат значително подобрение от правилното функциониране на останалия бъбречен паренхим.
Често тези пациенти ще имат тежки електролитни дисбаланси, коригирани незабавно. Най-важното предимство на перкутанната нефростомия е, че позволява на пациента да се възстанови баланс без обща анестезия и отворена операция.
Ултразвукът и флуороскопията са предпочитаните методи при извършване на нефростомия. Двата комбинирани образни метода осигуряват оптимално положение на катетъра и малък брой пробиви на други органи.
Поставянето на ретрограден дренажен катетър е алтернатива на перкутанния нефростом. В зависимост от вида на препятствието, този метод може да бъде предпочитан.