Периферно облитериращо артериално заболяване, професионален протокол

ЛЕЧЕНИЕ Периферни облитериращи артериални заболявания, ПОДГОТОВЕНИ ОТ ПРОФЕСИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО: ПРОФЕСИОНАЛНИЯТ КОЛЕДЖ ПО ВЪТРЕШНА МЕДИЦИНА I. 2. ОСНОВНО УСЛОВИЕ ЗА ВЪВЕДЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА Минимално условие за вътрешна ангиологична помощ. 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Arterosclerosis obliterans Дегенеративен процес в резултат на атеросклероза на артериите, водещ до стеноза или заличаване на лумена на артериите. В резултат на това циркулацията не е в състояние да осигури нуждите на тъканите от кислород. Това води в по-леки случаи до интермитентна клаудикация (Fontaine етап II, виж 1.2.1) или в по-тежки случаи до увреждане на тъканите, критична исхемия на крайниците (Fontaine етапи III и IV). Може да се появи както на долните, така и на горните крайници, много по-големи на долните крайници

честота. Това е най-често срещаното облитеративно съдово заболяване. Тромбоангиит облитериращ (TAO) Сегментарно възпалително заболяване на малки и средни артерии и вени с неизвестна етиология, възникващо предимно в долните и горните крайници и често придружено от феномена на Рейно и в някои случаи мигриращ флебит. Неговата хистологична характеристика е съдова оклузия, причинена от силно възпалителен тромб, богат на клетъчни елементи, но вторичният възпалителен процес в кръвоносните съдове обикновено не води до структурно увреждане на кръвоносните съдове, lamina elastica interna остава непокътната. Този факт и липсата на системно възпаление и имунен отговор осигуряват основата за отделяне съответно от некротизиращ васкулит и атеросклеротични съдови увреждания. 0,5–5% от периферните съдови пациенти страдат от TAO (Европа). Angiopathia diabetica - Макроангиопатия: обикновено не се различава от атеросклеротичната

26 I УНГАРСКИ ЛЕКАР уврежда, но по-често засяга кръвоносните артерии. Специална форма на Mönckeberg е медиалната склероза, която е придружена от di ﬀ úz калцификация на съдовата стена, в резултат на което съдът става несвиваем, което може да причини диагностични затруднения (вж. Доплер тест). - Микроангиопатия: Характеризира се с дифузно удебеляване на базалната мембрана на капилярите и образуването на микроаневризми. Най-честите клинични прояви са диабетна ретинопатия, нефропатия, кардиопатия и синдром на диабетно стъпало. В допълнение към микроангиопатията, невропатията играе основна роля в развитието на последната. 3.1. Задействащи фактори и рискови фактори - Arteriosclerosis obliterans: захарен диабет, тютюнопушене, възраст, атерогенна дислипидемия, хиперхомоцистеинемия, повишен CRP, хипертония, пол (мъже), повишени нива на плазмен ﬁ риноген, повишен плазмен и кръвен вискозитет -

Тромбоангиит облитериращ (TAO): тютюнопушене, секс (годни). 4. ЖАЛБИ/СИМПТОМИ/ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ Етапи Фонтен Етап I - Няма оплакване от дисбиаза, само инструментална диагноза. Фонтен II. етап - появява се прекъсване на Claudicatio, типично оплакване от дисбиаза. - II/а. максимално разстояние за ходене над 200 m. - II/b. максимално разстояние за ходене под 200 m. Фонтен III. етап - има болка в покой, особено през нощта. Фонтен IV. стадия - Трофично разстройство, гангрена, язви на крайниците. Хроничната критична исхемия на крайниците (вж. Отделния раздел) е свързана по същество с Fontaine III-IV. съответства на етап. II. ДИАГНОСТИКА 1. ИСТОРИЯ 1.1. Фамилна анамнеза: Поява на облитерираща артериосклероза, облитеран тромбоангиит, захарен диабет, хипертония, ISZB, исхемична церебрална лезия, дислипидемия в семейството. 1.2. Предишни заболявания: Изясняване на рисковите фактори.

Хипертония, захарен диабет, ISZB, каротидна атеросклероза, инсулт, дислипидемия, техният стадий, симптоми, протичане. 1.3. Настоящи оплаквания: двуосновни оплаквания, степен на дисбазисно разстояние, оплаквания в покой, гангрена, феномен на Рейно, рядко мигриращ флебит. 2. ФИЗИЧНИ ПРЕГЛЕДИ - Инспекцията разкрива бледност, гладкост и тропическо разстройство на крайника. - При палпация, прохлада на крайниците, пулсация или липса на периферни артерии може да се наблюдава разкъсване на големите кръвоносни съдове. - Аускултацията може да открие систолични шумове от типа на изтласкване върху артерии с голям калибър. - Исхемичните симптоми могат да бъдат провокирани от функционални тестове. Степента на исхемия и времето на развитие на реактивна хиперемия могат да се използват за оценка на функционалния капацитет на крайника. 3. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ 3.1. Лабораторни изследвания: кръвна захар, бъбреци, чернодробна функция

тестове, липиди в кръвта, общ холестерол, HDL холестерол, триглицериди, кръвна картина. 3.2. CW (непрекъсната вълна) Доплер ултразвуково изследване Систоличното кръвно налягане може да се определи на даден съдов стадий. От стойностите може да се изчисли индексът на Доплер (DI: по-високото систолично налягане, измерено в глезена на даден крайник с по-високото систолично налягане, измерено в горната част на ръката). Протокол за измерване на систоличното налягане в съдовите отдели, които трябва да бъдат изследвани: - Пациентът трябва да легне 5 минути преди изследването. - Измерете с доплеров разходомер. - Мерим на обичайното място и на двете ръце, като разчитаме на по-високото. - Измерете систоличното налягане на ADP и ATP от двете страни, като поставите маншета директно над глезена, като броите по-високо. - Горната част на ръката и маншетът на глезена са с еднакъв размер. - Дръжте сондата под ъгъл от 60 градуса. - Винаги измервайте при източване, никога при изпомпване. - Бавно свалете маншета. (2

Hgmm/sec) - Може да се измери над брахиалната артерия или радиалната артерия. Нормалната стойност на доплеровия индекс е ≥0,9. Ако 0,9> DI> 0,7: леко, 0,7> DI> 0,4: kp. тежка, 0,4> DI: тежка вазоконстрикция. Стойността на DI над 1,3 показва, че съдът не може да бъде компресиран.Това често се случва при склероза на диабетна среда (Mönckeberg) и в краен стадий на бъбречно заболяване, като в този случай конвенционалното определяне на доплеров индекс не може да бъде оценено. В този случай чрез прост метод, т.нар. тест за колона („тест с полюс“) може да се използва за определяне на налягането в съдовете на педалите: чрез мониторинг на импулса на педала паралелно с повдигане на долния крайник, ние определяме височината, на която импулсът изчезва. След това текущата стойност на налягането може да се отчете на калибрираната колона за изпитване. Анализът на доплеровата крива, систолното налягане върху стария пръст (дистални кръвоносни съдове) също могат да бъдат полезни.

калцирането е по-рядко), евентуално артериален дуплекс ултразвук. Ако пациентът показва типични симптоми на ASO и стойността на DI в покой все още е нормална, може да се наложи да извършите натоварване (бягаща пътека) и да определите повторно DI след тренировка. Ако стойността на DI след тренировка е значително по-лоша от стойността преди тренировка, може да се постави диагноза на периферно съдово заболяване. 4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ 4.1. Лабораторни изследвания в зависимост от естеството на заболяването: - LDL-холестерол, Lp (a), - плазма ﬁ бриноген, - плазмен и кръвен вискозитет vvs деформируемост, - в случай на тромбоангиит облитериращи имунологични тестове (имунни комплекси, активност на антинуклеарните антитела, анти -колагенови антитела и др.). Hgb A1C при захарен диабет, - функционални тестове на тромбоцитите, - хронична критична исхемия на крайниците