Периферни нерви; UKD

Неврохирургично лечение на заболявания на периферните нерви

Всички операции на периферната нервна система се извършват в нашата клиника. Това включва операции в

Компресионни синдроми на периферните нерви (напр. Синдром на карпалния тунел)
Наранявания на периферните нерви (напр. Разкъсване в случай на счупени кости)
Тумори на периферната нервна система (напр. Невриноми, неврофиброми)
Периферна невромодулация за синдроми на хронична болка (инсталиране на стимулатори)

Компресионни синдроми на периферните нерви

Въпреки че периферните нерви преминават през цялото тяло, свързаните с компресия увреждания обикновено се появяват само в областта на големите нервни стволове и тук предимно по време на преминаването на ставите или мускулите, които трябва да бъдат лекувани.

По протежение на гръбначния стълб нервните корени в гръбначния канал излизат по двойки вдясно и вляво от гръбначния мозък и след това напускат гръбначния канал на нивото на всеки диск. Отстрани на прешлените те се свързват в меката тъкан, за да образуват сплетения, от които излизат периферните нерви за снабдяване на ръцете и краката. Плексът на ръката е разположен в областта на страничната шия и подмишницата и от него излизат трите големи раменни нерва, радиалния нерв, средния нерв и лакътния нерв. Плексусът на крака е разположен в таза и от него излизат големите нерви на крака, бедрен нерв и седалищния нерв.

Като пример за многото компресионни синдроми на периферните нерви са представени двете най-често срещани клинични картини: Синдром на карпалния тунел с преобладаващо нощна болка и сензорни нарушения на пръстите от 1 до 3 в резултат на компресия на средния нерв на китката. Синдромът на sulcus-ulnaris със сензорни нарушения в пръсти 4 и 5, както и слабост на затварянето на юмрука поради компресия на лакътния нерв в лакътната става.

Увреждането на нервните стволове води до типична болка, сензорни нарушения и слабост на мускулите до парализа, които показват местоположението на заболяването.
В допълнение към типичните симптоми, за допълнително изясняване са абсолютно необходими електрофизиологични изследвания на мускулната активност (електромиограма = ЕМГ) и скоростта на нервна проводимост (НЛГ). Тези прегледи се извършват амбулаторно от резидентния невролог и показват точното местоположение на увреждането в хода на нерва и тежестта на увреждането. В отделни случаи, например когато се подозира тумор или ставна киста (ганглий) като спусък за компресията, магнитно-резонансното изобразяване (ЯМР) може да бъде полезно.

Периферните нерви имат добра тенденция да се възстановяват при компресионни синдроми, ако увреждането е кратко. Следователно лечението зависи от причината, продължителността и тежестта на увреждането.Синдромите на тесните гърла първоначално се лекуват консервативно с обездвижване, болкоуспокояващи, деконгестантни мерки, физиотерапия и електротерапия. Ако болезнените симптоми продължават, ако настъпи трайно изтръпване или ако се появи мускулна слабост и загуба на мускули, се изисква хирургично излагане за облекчаване на нервите.

В допълнение към класическото излагане на нервите чрез по-дълъг кожен разрез, има и възможност за ендоскопска намеса с предимството на значително по-малък кожен разрез, ако са изпълнени определени условия.

Карпалният тунел се разбира като карпален канал. От вътрешната страна на ръката образува прехода между предмишницата и ръката. Карпалните кости образуват полуотворена бразда. В горната част това е ограничено от съединителнотъканна плоча (retinaculum flexorum), която обхваща канала като покрив. В канала, образуван по този начин, сухожилията на мускулите на сгъвачите на пръстите преминават заедно със средния нерв или средния нерв.

Синдромът на карпалния тунел е синдром на стеснение на нервите. Нервът в карпалния тунел е стеснен от съединителнотъканната плоча (retinaculum flexorum). Това води до болка, сензорни смущения и по-късно парализа на засегнатите мускули. Това е класическият пример за нарушение на проводимостта на периферните нерви, причинено от компресия.

Синдромът на карпалния тунел е широко разпространен и най-често на възраст между 50 и 60 години. Жените са два пъти по-склонни да бъдат засегнати от болестта, отколкото мъжете

В повечето случаи не може да се определи пряка причина за заболяването.
Съществуват обаче различни състояния, които могат да бъдат свързани със синдрома на карпалния тунел. Те включват

костни изменения след фрактури поради деформация
Дислокация на карпалните кости
Тендинит при ревматизъм или наранявания
Тумори
Кисти на ставите (ганглии)
Захарен диабет (полиневропатия)
Амилоидоза (депозит на протеинови продукти)
хормонални промени (бременност, свръхактивна щитовидна жлеза)

Ранният стадий се характеризира със сензорни нарушения като изтръпване и болка в палеца, показалеца и средния пръст от вътрешната страна на дланта (brachialgia paraesthetica). Това е последвано от изразена болка в покой през нощта, която често събужда пациентите. Разтриването и ръкуването ще облекчат болката. Сензорните нарушения и болка могат да се появят и през деня - по-често по време на определени дейности като колоездене, четене на вестник, говорене по телефона или плетене. В хода на заболяването се развива изразена болка, която може да засегне предмишницата и понякога дори рамото. Но електрифициращи ненормални усещания („токови удари“), напр. задействани от хващащи движения или възниква постоянен дискомфорт („пръстите постоянно изтръпват“). В по-нататъшния курс, нелекуван, има загуба на сила в пръстите, особено в палеца, както и спад (атрофия) на мускулите на палеца.

Класическите клинични симптоми сочат пътя. Клинично-неврологичният преглед и различни клинични тестове също показват синдром на карпалния тунел. Диагнозата най-накрая може да бъде потвърдена чрез електрофизиологични изследвания, по-специално измерване на скоростта на нервна проводимост (NLG) и измерване на електрическата активност в мускула (EMG). Както при NLG, така и при EMG, разликата в измерените стойности в сравнение със здравата страна е забележима при синдрома на карпалния тунел. Винаги трябва да се извършва неврологично изследване и електрофизиологична находка, за да се обективира увреждането на нервите.

За специални въпроси може да са необходими допълнителни изследвания, като рентгенови лъчи на ръката, ултразвукови изследвания с висока разделителна способност (сонография) или изследвания на магнитен резонанс.

По принцип се предлагат консервативни и хирургични методи на терапия. Консервативната терапия винаги трябва да бъде в началото на лечението. Ако тези мерки не доведат до значително подобрение, може да се препоръча операция. Въпреки това спешна индикация за операция са острите компресии на нервите, които са причинени най-вече от злополуки или остри възпаления.

Преди хирургическа процедура винаги трябва да се изясни дали компресията на нерва не се извършва другаде, напр. точно на изхода на нервния сплит, снабдяващ ръката в областта на шийните прешлени (синдром С6), напр. от дискова херния или свързано с мускулите в областта на лакътя.

Консервативната терапия се състои от:

нощно обездвижване на китката върху подплатена шина
Избягване на механично претоварване
Терапия с противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства
Приложение на кортизон за намаляване на отока: орална кортикостероидна терапия или локално инжектиране на кортикостероиди

Хирургичната терапия обикновено включва:

Извършване на процедурата след представяне в специалната консултация за периферни нерви
Разделяне на съединителнотъканния флексор ретинакулум и декомпресия на средния нерв
Ако е необходимо, отстраняване на тумори на меки тъкани или на удебелена сухожилна тъкан
Следоперативно ръката трябва да бъде обездвижена върху шина за 5-10 дни.

Физиотерапевтичните упражнения за движение могат да започнат незабавно, но тежките ръчни дейности трябва да се спират за около 6 седмици. Кожният шев може да бъде премахнат след 7-10 дни

Прогнозата обикновено е добра. Ако консервативната терапия не реагира, операцията не трябва да се отлага твърде дълго. Консервативното лечение на синдрома на карпалния тунел е успешно в краткосрочен план, но в дългосрочен план операцията предлага по-добро облекчаване на симптомите. В литературата е добре документирано, че ако показанията са верни, хирургичното лечение очевидно превъзхожда консервативните мерки (напр. Gerritsen et al. 2002, Huisstede et al 2010, Katz et al. 1998, Verdugo et al. 2003 и 2008). В над 90% от случаите има бързо, субективно подобрение след операцията. В следващия курс възстановяването на пълната двигателна способност следва в рамките на седмици и месеци.

Синдром на Sulcus-Ulnaris: Компресия на лакътния нерв на лакътя

Синдромът на Sulcus ulnaris е вторият най-често срещан синдром на конгестия на нервите, който засяга мъжете по-често от жените. От страна на малкия пръст на лакътя, лакътният нерв, който е отговорен за усещането и здравината на част от ръката, се свива от съединителнотъканни структури при плъзгане в специално осигурена костна бразда, sulcus ulnaris. Изтръпването и изтръпването на безименния пръст и малкия пръст, както и загубата на сила на юмрука характеризират клиничната картина. По правило само операцията води до бързо подобряване на сензорното нарушение и до пълно възстановяване на силата на пръстите.

Лакътната бразда = sulcus ulnaris е естествена депресия в областта на раменната кост, участваща в лакътната става. Можете лесно да го почувствате от страна на малкия пръст на лакътя с изпъната ръка. Тук нервът лежи много повърхностно и може да бъде компресиран от директен натиск върху лакътя (опора, натъртване, „кости на музиканта“) или от наранявания. Изключително гъвкавият нерв и много плитката улнарна бразда благоприятстват натиска върху нервите. Други причини са ревматични заболявания, ставна артроза и неправилно подравняване на горната част на ръката след фрактури. Парализа все още може да настъпи години след фрактура на лакътя.

Ранният стадий се характеризира с изтръпване на лакътния ръб на ръката и малкия и половин безименни пръсти, при което появата на симптомите често е внезапна. Повтарящи се парестезии се появяват в областта на нервното снабдяване, което понякога може да има изгарящ характер. Като цяло обаче чувствителните симптоми на дразнене са по-рядко срещани, отколкото при синдрома на карпалния тунел. В хода на заболяването се развива слабост или несръчност. Малките мускули на ръката са парализирани и изглеждат атрофиращи (атрофия на мускулите interossei и adductor pollicis). В късните стадии на заболяването възниква така наречената ръка на нокът. (Преразтягане на основната става, огъване на средната и крайната връзка)

Различни клинични тестове, както и точното описание на симптомите разкриват синдром на sulcus-ulnaris. Това включва подробен неврологичен преглед с проверка на отделните мускули (атрофира?), Изследване на чувствителност и двигателни умения, палпация на нерва на лакътя (измества ли се при движение?) И изследване на различни клинични признаци (напр. Знак на Фромент: задържане лист хартия между палеца и показалеца води до огъване на дисталната фаланга на палеца, знак на Хофман-Тинел: потупване на нерва.

Диагнозата най-накрая може да бъде потвърдена чрез електрофизиологични изследвания, по-специално измерване на скоростта на двигателна и сензорна нервна проводимост (NLG) и - ако констатациите са двусмислени - измерване на електрическата активност в мускула (EMG).

Може да се направи рентгенова снимка на лакътната става, за да се изключат костните причини за компресия. За специални въпроси може да са необходими допълнителни изследвания, като рентгенови лъчи, ултразвукови изследвания с висока разделителна способност (сонография) или изследвания с магнитен резонанс.

По принцип са на разположение чакане, консервативен и оперативен метод на терапия. Изчакващото отношение до три месеца може да бъде оправдано, ако пациентите едва наскоро са страдали от незначителни оплаквания, като периодична хипестезия и са под непрекъснат неврологичен и електрофизиологичен мониторинг

Консервативната терапия винаги трябва да бъде в началото на лечението. Консервативната терапия включва избягване на продължително огъване на лакътя, подложки при подпиране, обездвижване през нощта с лакътна шина и терапия с противовъзпалителни и, ако е необходимо, обезболяващи лекарства.

Ако тези мерки не водят до значително подобрение или ако има нарастващи сензорни нарушения, слабост и атрофия на мускулите на ръката, препоръчително е да се извърши операция. Преди хирургическа процедура винаги трябва да се изясни дали компресията на нерва не се извършва другаде, напр. точно на изхода на нервния сплит, захранващ ръката в областта на шийните прешлени (синдром C8), напр. от дискова херния. Процедурата се провежда съгласно предварителната индикация в специалната консултация за периферни нерви и включва излагане на лакътния нерв в областта на лакътя, разхлабване на срастванията на съединителната тъкан и разделяне на сулусния покрив по цялата дължина. В случай на фрактура или костни промени в областта на лакътя с разрушаване на сулкуса, изкълчване на нерва (зависимо от движението изскачане на нерва от браздата) с изразени симптоми на болка, както и операции за рецидив (изразени белези), нервът може да бъде изместен от екстензорната страна към флексорната страна на лакътя може да е необходимо.

Последващото лечение включва обездвижване на ръката в лакътната става посредством еластична обвивка и каишка за 7 дни. На третия следоперативен ден могат да се започнат физиотерапевтично контролирани упражнения за движение, но тежките ръчни дейности трябва да се спират за около 6 седмици.

Прогнозата обикновено е добра. В над 90% от случаите се наблюдава бързо подобряване на сензорните смущения следоперативно до нормализиране на сензорната функция на ръката. В следващия курс възстановяването на пълната двигателна способност следва в рамките на седмици и месеци. Един от най-важните прогностични фактори обаче е степента на предишни увреждания.

Тумори на периферните нерви

Туморите на периферните нерви обикновено са доста редки и по-голямата част са доброкачествени. Те започват от така наречените клетки на Шван, които образуват защитните и обвиващи структури на нервите.

Най-често срещаните тумори са невриномите (шваноми) и неврофибромите. Избраната терапия е пълното микрохирургично отстраняване на тумора с помощта на електрофизиологична нервна стимулация с цел поддържане на здрави нервни компоненти и пълноценна нервна функция. Злокачествените тумори на обвивката на периферните нерви, които изискват комбинирано лечение на операция, лъчева и химиотерапия, са много редки.

Една от възможните последици от наранявания на нервите, причинени от изтегляне, смачкване, разкъсване или прерязване на периферни нерви, е развитието на така наречения синдром на невропатична болка. Тази форма на болка е една от най-тежките и най-трудно лечимите болки изобщо. Болката може да бъде придружена от изключителна чувствителност на допир (хиперпатия, алодиния) и пареща болка (каузалгия).

Около половината от пациентите, които страдат от такъв синдром на болката, не могат или не могат да бъдат лекувани адекватно с лекарства, така наречената фармакорезистентност, или не могат да бъдат лекувани в съответно висока доза поради странични ефекти от терапията с лекарствена болка.

В тези случаи стимулаторна сонда може да бъде поставена директно под външната обвивка на засегнатия нерв и над нея нервът може да бъде стимулиран с текущ импулс (стимулация на периферния нерв, PNS). Алтернативно, зоната на болката може да бъде покрита чрез електрическа стимулация чрез електрод в подкожната мастна тъкан, като по този начин блокира предаването на сигнали за болка към гръбначния мозък и мозъка. Ако това показва желания успех при облекчаване на болката, сондата на стимулатора е здраво свързана чрез кабел, минаващ под кожата, към малък генератор на енергия в коремната стена, за да се осигури непрекъсната стимулация.

Използваме бисквитки, за да ви предложим по-добра услуга, да анализираме трафика на страници, да персонализираме съдържанието и да обслужваме целенасочена реклама. Ако продължите да използвате този сайт, вие се съгласявате с използването на бисквитки. Прочетете как използваме бисквитките и как можете да ги контролирате, като кликнете тук: Политика за поверителност