Перфориран дивертикул

дивертикулоза представлява наличието на дивертикули на нивото на стената на дебелото черво, като сигмоидът е основното им местоположение. 80-85% от пациентите са безсимптомни през целия живот и в 5% от случаите се появява дивертикулит (възпаление на дивертикулите), най-честата форма на проява. Има няколко теории за връзката дивертикулит - перфорираният дивертикул. (12)

перфорации може да варира от много малки размери (микроперфорации) до големи лезии, свързани с хемодинамична нестабилност и висок риск за пациента. Дивертикулитът се класифицира в 4 градуса, като първите две са локализирани перфорации, а последните две свободни перфорации. Лечението включва антибиотици, хирургично отстраняване на засегнатия сегмент, както и други хирургични процедури, в зависимост от формата на проява. (12)

Причини, рискови фактори и патогенеза

Рискови фактори за перфориран дивертикул:

Нисък прием на диетични фибри
Възраст
затлъстяване
Липса на физическа активност
Пушене
запек
Диета, богата на червено месо и млечни продукти с високо съдържание на мазнини
Консумация на нестероидни противовъзпалителни лекарства
Генетични фактори (1), (3)

Диетата с ниско съдържание на фибри причинява забавяне на стомашно-чревния транзит, което причинява промени в подвижността на червата. Налягането се увеличава на това ниво, причинявайки появата на херниите на чревната стена. Дивертикулите в дебелото черво са инстинктивни или фалшиви дивертикули, тъй като не включват всички слоеве на стената, а само лигавицата, мускулната лигавица и перитонеума. (1)

Механизмът, чрез който се появяват перфорираните дивертикули, не е напълно изяснен, но се счита, че той може да бъде свързан с промени в чревната подвижност, необичайни контракции, хиперконтрактилитет и лоша релаксация, нарушения на микросредата на дебелото черво. Консумацията на нестероидни противовъзпалителни лекарства е свързана със сложен дивертикулит, а опиоидните наркотици с висок риск от перфориран дивертикулит. (2)

Теории относно връзката перфориран дивертикул - дивертикулит:

Дивертикулит възниква след перфорацията на дивертикула
Дивертикулитът възниква поради запушване на дивертикула, причиняващо неговото разтягане и, накрая, перфорация (1)

Дивертикулитът се класифицира (след Hinchey) на:

Степен 1 - неусложнен, дивертикулит с опасен флегмон или опасен малък абсцес
Степен 2 - усложнен, дивертикулит с тазов, коремен или ретроперитонеален абсцес
Степен 3 - дивертикулит с генерализиран гноен перитонит
Степен 4 - дивертикулит с генерализиран фекален перитонит (1)

Степен 1 и степен 2 Hinchey са локализирани дивертикуларни перфорации, обикновено микроперфорации, докато степен 3 и степен 4 са свободни дивертикуларни перфорации. (1)

Младите пациенти от мъжки пол имат по-тежки форми на перфориран дивертикул. Рискови фактори за рецидив са: фамилна анамнеза за дивертикулит, дължина на засегнатото дебело черво, наличие на ретроперитонеален абсцес. Имуносупресията е рисков фактор за появата на свободна перфорация и необходимостта от спешна операция. (1)

Знаци и симптоми

Перфорираният дивертикул обикновено започва, е остър или подостър, представянето в болницата се извършва средно 2 дни след началото на клиничните прояви. Пациентите се представят с болка в левия долен коремен квадрант, но това място може да варира. Болката е постоянна и се влошава при движение. (1), (3)

Запек или диария
Треска
треперене
Уринарни симптоми поради възпаление близо до пикочния мехур или коловезична фистула
Рядко, ректално кървене
Гадене (1), (3)

При тежки случаи на перфориран дивертикул пациентът е хемодинамично нестабилен. Наличието на фистули може да бъде сигнализирано от фекалурия (изпражнения в урината), пневматурия (въздух в урината), пиурия (гной в урината) или екстернализация на изпражненията през влагалището. Разтягане на корема и запек могат да показват запушване на дебелото черво. (3)

Клинична и параклинична диагноза

Клиничният преглед може да разкрие

Възпалителна коремна маса, скованост в левия долен коремен квадрант
Признаци на дифузно дразнене на перитонеума
Когато пациентът има илеус, коремът може да бъде отпуснат (1)

Лабораторните тестове показват наличие на левкоцитоза и повишен С-реактивен протеин. Диагнозата се установява чрез компютърна томография (КТ), която също идентифицира местоположението и оценява тежестта, както и усложнения. (12)

Диференциалната диагноза се прави с:

Апендицит
Възпалително заболяване на червата
Синдром на раздразнените черва
Исхемичен колит
цистит
ендометриоза
Извънматочна бременност
Торзия на яйчниците
Счупена киста на яйчника
Възпалително заболяване на червата
Всеки колит
Рак на дебелото черво
Жлъчни колики
Чревна обструкция
Остър панкреатит
Камъни в бъбреците
Инфекции на пикочните пътища (1), (3)

Лечение

Лечението на пациенти с перфориран дивертикул включва антибиотична терапия и в повечето случаи хирургическа намеса. Неусложненият дивертикулит (степен 1 по Hinchey) може да бъде лекуван консервативно (антибиотици, диета). При етап II на Hinchey абсцесът може да се дренира перкутанно. Когато рискът от рецидив на усложнен дивертикулит е висок, се предпочита операция. При наличие на фистули започнатото лечение се извършва с антибиотици и чревна почивка, а след това се извършва хирургичното лечение. Hinchey етапи 3 и 4 трябва да бъдат лекувани спешно хирургично. Засегнатият сегмент се отстранява, но дивертикулите, присъстващи в други региони на дебелото черво, не се отстраняват, поради което през следващите години могат да се появят епизоди на дивертикулит. (1)

Препоръки за пациентите

Препоръчва се колоноскопия 6 седмици след епизод на консервативно лекуван дивертикулит. (1)