PDF въпросник за пациента Хипокалиемична периодична парализа с допълнителни симптоми Copyright
Кратко описание
Описание
Фамилия ____________________ Собствено име ________________ Нашият код _____________ Имейл: __________________________________ Дата на раждане: ______________
Моля, отговорете на следните въпроси. Ако има въпроси, по които не сте сигурни или не сте сигурни, оставете ги без отговор. Ако искате да предоставите повече подробности, моля, въведете това в предвиденото място. Имате ли мускулно заболяване, причината за което е генетично определена? () Не () Да, моля, посочете името на гена и мутацията: ________________________ ____________________________________________________________________________
А) Мускулна слабост и симптоми на мускулни крампи 1. Имате ли мускулни крампи? ( ) Не Да. Ако е така, кога се появяват ________________________________________________ 2. Имате ли епизоди на мускулна слабост? () Не. Ако не, отидете на раздел В. () Да. Ако да, моля, отговорете на следните въпроси: 3. Какви трудности изпитвате по време на епизод на мускулна слабост? () Дишане () Затруднено преглъщане () Повдигнете главата си () Повдигнете ръцете си () Станете от легнало положение () Станете от стол () Станете от крад ((Разходете се)) вървете нагоре и надолу по стълбите, без да се държите за парапета. Други области на слабост, моля, посочете ___________________ 4. Колко често се появяват епизодите на мускулна слабост? () от раждането до днес няколко пъти () няколко пъти в годината () няколко пъти в месеца () няколко пъти седмично 5. Колко трае епизодът на мускулната слабост? () няколко минути () няколко часа () няколко дни
6. Появяват ли се епизодите на мускулна слабост в точно определено време на деня? () Не () Да Ако да, кога ____________ 7. Имате ли мускулна болка по време на епизодите на мускулна слабост? () Не () Да Ако да, () преди () по време () след епизода Възниква ли болката в последно използваните мускули? () Не () Да Чувства ли се болката като () възпалени мускули () мускулни крампи () различни Ако е различно, моля опишете __________________________________________________
2 8. Възниква ли скованост на мускулите във връзка с епизодите на мускулна слабост? () Не () Да Ако е така, възниква ли () преди епизода () по време () след това Колко време продължава? () Секунди () минути () часа Как се различава от слабостта? ______________________________________ 9. Възникват ли мускулни крампи във връзка с епизодите на слабостта? () Не () Да Ако да, възникват ли () преди епизода () по време на () след това Колко дълго продължават? () Секунди () минути () часа 10. Винаги ли страдате от някаква мускулна слабост? () Не () Да Ако отговорът е да, опишете как сте увредени: () Дишане () Затруднено преглъщане () Повдигане на главата () Повдигане на ръцете () Ставане от легнало положение () Ставане от стол () Изправяне от приведено положение () Ходене () качвайте се или слизайте по стълбите, без да се държите. Ако имате допълнителни мускулни проблеми, моля, опишете: ________________________ 11. Серумният калий ненормален ли е по време на мускулна слабост?
а. Твърде ниска? Ако е така, моля посочете най-ниската стойност ________________
б. Твърде високо? Ако е така, моля посочете най-високата стойност _________________
12. Променен ли е серумният калий извън мускулна слабост? () Не () Да a. Твърде ниска? Ако е така, моля посочете най-ниската стойност ________________
б. Твърде високо? Ако е така, моля посочете най-високата стойност _________________
Б) Задействане на мускулна слабост 1. Дали вашата мускулна слабост се задейства или причинява от: а. сладки или скорбялни храни? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ b. солени храни? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ c. след необичайно физическо натоварване? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ d. Вредни храни? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ д. гладува през нощта? () Не () Да Ако да, моля дайте кратък пример: __________________________________
е. продължително гладуване? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ g. седи или лежи тихо? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ h. Психически стрес: () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ i. Кортизон? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ j. Алкохол? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ k. други напитки? () Не () Да Ако да, кой: ____________________________________________ l. Плодове? () Не () Да Ако отговорът е да, кой: ____________________________________________ m. неочаквани шумове? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ н. Светкавични светкавици, трептене? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ o. Електрически или магнитни полета? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ стр. Други обстоятелства или причини? () Не () Да Ако да, кой: _____________________________________________ 2. Задържане на урина или изпражнения по време на припадъците? Ако да, моля, опишете __________
3. Промениха ли се урината или изпражненията след атаката? Ако да, моля, опишете __________
4. Чувствате ли началото на припадък или слабост? () Не () Да Ако да, как (напр. Метален вкус, усещане за вцепенение, скованост, болка)? __________ 5. Можете ли да предотвратите или съкратите атака? ) Да Ако да, как? ________________________ 6. Колко бързо се натрупва припадъкът? Часа
() бързо, в рамките на минути () бавно, в рамките на
В) Ефект на анестезия или локални анестетици (инжекции, потискащи болката)
4 1. Имали ли сте някога необичайна реакция на обща анестезия (например по време на операция)? () Не () Да, моля, обяснете ____________________________________________________ 2. Дали спринцовките, потискащи болката, като лидокаин, който се използва от зъболекари или лекари, имат по-малко облекчаващо действие от други хора? () Не () Да Ако да, моля, обяснете и избройте имената на местните анестетици, ако е възможно: _________________________________________________________ 3. Причиняват ли местните анестетици мускулна слабост? Ако е така, местната упойка съдържа епинефрин?
Г) Сензорни впечатления и поведение 1. По-чувствителни ли сте към шума от другите хора? () Не Опишете (напр. Силен шум) _____________________________
2. По-чувствителни ли сте към оптичните сигнали от другите хора? () Не Опишете (напр. Ярка или специална светлина) ____________________
3. По-чувствителни ли сте към определени миризми от другите хора? () Не Моля, опишете ___________________________________________
4. По-чувствителни ли сте към определени вкусове от другите хора? () Не Моля, опишете ___________________________________________
5. По-чувствителни ли сте към допир или тактилно усещане? () Не Моля, опишете (напр. Груб текстил) ___________________________
6. Страхувате ли се повече от другите хора? Моля обяснете ___________________________________________
7. По-раздразнителни ли сте от другите хора? Моля обяснете ___________________________________________
8. Лесно ли се разсейвате? Моля обяснете ___________________________________________
9. По-трудно ли е от другите да се концентрирате върху разговор в стая със силни звуци? () Не () Да, моля, обяснете ___________________________________________ 10. По-импулсивен ли сте от другите (действате бързо, без да мислите)? () Не Моля, обяснете ___________________________________________
11. По-малко ли сте организирани от други хора със същите умения? () Не () Да, моля, обяснете ___________________________________________ 12. Имате ли проблеми с паметта си? Моля обяснете _________________
5 13. Имате проблеми с горещото време или горещата вода? Моля обяснете _________________
14. Имате ли проблеми със студено време или студена вода? () Не () Да Моля, обяснете _____________________________________________________________ 15. Забелязвате ли понякога промяна във вкуса на лют червен пипер? Моля обяснете ___________________________________________
16. Забелязвате ли някога промяна във вкуса на калиев хлорид? () Не () Да Моля, обяснете ___________________________________________ 17. Забелязвате ли понякога промяна във вкуса на други калиеви соли? () Не () Да Моля, обяснете ___________________________________________ 18. Имали ли сте някога временно зрително увреждане? Моля обяснете ___________________________________________
19. Има ли някои от горните промени или нарушения, свързани с припадъци, слабост или мигрена? () Не () Да Моля, обяснете ___________________________________________
Д) Влияят ли следните храни/обстоятелства върху обработката на сензорни стимули и по този начин на вашето поведение? 1. сладки или скорбялни храни? () Не () Да Ако да, моля дайте кратък пример: __________________________________ 2. Солени храни? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ 3. Мазни храни? () Не () Да Ако да, моля дайте кратък пример: __________________________________ 4. Продължително гладуване или диета? () Не () Да Ако да, моля, дайте кратък пример: __________________________________ 5. Необичайно физическо натоварване? () Не () Да Ако да, дайте кратък пример: __________________________________ 6. други обстоятелства или задействания? () Не () Да Ако да, кой: _____________________________________________
Е) Въпроси за сърцето ви 1. Имате ли сърдечно заболяване? () Не Моля, посочете: _______________________________
2. Имат сърдечно сърце без предварително усилие или стрес
6 или да се страхуваш? () Не Ако да, моля обяснете _______________________________
3. Казвали ли сте някога, че сърцето ви има следните симптоми: a. "Дълъг QT интервал"?
б. Преждевременна вентрикуларна контракция?
° С. Брадикардия (много ниска сърдечна честота)?
д. Други проблеми със сърдечния ритъм?
Ж) Главоболие Страдате ли от чести главоболия? () Не () Да Ако да: a. Колко често се появяват? _____________________________ b. Каква е причината за главоболието? _________________________ c. Особено чувствителни ли сте към шума през това време? () Не d. Особено чувствителни ли сте към светлината през това време? () Не.
З) Диагнози: Били ли сте диагностицирани с: 1. Хипокалиемична периодична парализа? () Не () Да 2. Разстройство с дефицит на вниманието (ADD)? () Не () Да 3. Хиперактивност? () Не () Да 4. Синдром на Аспергер? () Не () Да 5. Проблеми с обработката на сензорни стимули? () Не () Да 6. Фибромиалгия? () Не () Да 7. Хронична болест от изтощение? () Не () Да 8. Имунна или автоимунна слабост? а. Лупус () Не () Да b. Тиреоидит () Не () Да c. Алопеция (вид косопад) () Не () Да d. Хранителна алергия () Не () Да д. Ревматоиден артрит () Не () Да f. Болест на Crohn () Не () Да g. ITP (идиопатична тромбоцитопенична пурпура) () не () да з. Астма () Не () Да i. Синдром на Рейно () Не () Да j. Синдром на Sjogren () Не () Да k. Увеит, ирит или друго очно състояние () не () да л. Други: ____________________________________________________
I) Кожа, зъби и кости 1. Имате ли плетени крака или пръсти, пръсти или пръсти, които са порастнали? ( ) Не Да
7 Ако да, моля, опишете _________________________ 2. Имате ли заострени уши (подобно на г-н Спок от космическия кораб Enterprise)? () Не Ако отговорът е да, моля, опишете __________________________ 3. Бил ли сте някога диагностициран от лекар със сколиоза (странично изкривяване на гръбначния стълб)? () Не.
4. Имате ли необичайна позиция на зъбите (свръх захапка, подхапка, грешна позиция на зъбите, зъби, които не са излезли или са излезли в грешната посока и т.н.)? () Не () Да Ако да, моля, въведете кои: _______________________________
Й) Лекарства с необичайни странични ефекти Моля, избройте всички лекарства, които са ви причинили необичайни нежелани реакции (слабост, мускулни крампи, сънливост, безпокойство, необичайни сърдечни усещания). Ако не сте сигурни за името, моля, опишете го (напр. Обикновена червена таблетка със сърце). лекарство
К) Въпроси само за жени (За жените в менопауза, моля, запомнете времената на менструацията си) 1. Променя ли се мускулната ви слабост с менструалния цикъл? () Не () Да Ако да, моля, обяснете ______________________________ 2. Кое противозачатъчно хапче (или кой хормон) се оказа най-доброто за избягване на мускулна слабост? Моля, обяснете _______________________________ 3. Имате ли симптоми на предменструален синдром (ПМС)? () Не Ако е така, () подобно на, () по-силно, () много по-силно от другите жени. Моля обяснете_____________________________________