PDF ДИПЛОМНА ТЕЗА
Кратко описание
1 ДИПЛОМНА ТЕЗА Заглавие на дисертацията Хранително поведение на пациенти с целиакия и захарен диабет.
Описание
ДИПЛОМНА ТЕЗА Заглавие на дипломната работа
Хранително поведение на пациенти с цьолиакия и захарен диабет тип 1
желана академична степен
Магистър по наука (Mag. Rer. Nat.)
Автор: Номер на зрелост: Номер на изследване според учебния лист: Област на обучение съгласно учебния лист: Ръководител: Институт:
Мелани Щайнмайр 0407929 A474 Хранителни науки Dr. Доц. - Институт за хранителни науки проф. Петра Руст
Благодарности Бих искал да използвам възможността да благодаря на всички, които ми помогнаха при подготовката на дипломната работа. Голяма благодарност за компетентната техническа поддръжка, мотивация и търпение отива на моя ръководител, д-р. Ас. - проф. Петра Руст. Г-н Ao.Univ.-проф. Д-р Бих искал да благодаря на Харалд Вогелсанг за ценните съвети при създаването на въпросника
Анкетно проучване. В този контекст бих искал също да благодаря на Унив.-проф. Д-р Благодаря на Едит Шобер. Във фирмата Dr. Schär, особено г-жа Jacqueline Pante и г-жа Dott.ssa Kathrin Vantsch, бих искал да ви благодаря много за сътрудничеството и активната подкрепа при набирането на участници. В допълнение към Австрийската работна група за целиакия, Германското общество за целиакия също допринесе значително за успеха на емпиричното проучване - много благодаря. Благодарност за вашата помощ отива и на г-жа Marlies Gruber, Dr. Харалд Щайнер, д-р Карин Шиндлер, г-жа Едбург Едлингер (бакалавър) и маг. Майкъл Зехман.
Голямо благодаря на всички участници в анкетното проучване.
Дължа, че стигнах толкова далеч на моето скъпо семейство, което ме подкрепяше през цялото ми обучение и вярваше в мен. Много благодаря и на всички мои приятели, които винаги са ме мотивирали и чиито съвети не бих искал да пропусна.
Списък на съкращенията ACI 25./75.P AI AKH ARGE BMI CCR 3 CD DA-CH DGE DMT1 DRV DZG ELISA EMA-Ak ESPGHAN FFQ GA-Ak GAD-Ak GdB GFD GI HbA1c HLA HR IA-2-Ak IBS ICA IEL Ig IL KHK LADA LDL MW NK ÖGE OGTT PVA SD SPSS SVA TNF tTG-Ak КОЙ
Associazione Italiana Celiachia 25./75. Индекс за телесна маса на персентили за автоимунно заболяване Индекс на телесна маса CC хемокин рецептор тип 3 целиакия Дружество за хранене (Германия, Австрия, Швейцария) Германско дружество за хранене Захарен диабет тип 1 дневна референтна стойност Deutsche Zöliakiegesellschaft анализ на имуно-сорбентен анализ Endomysium Антитела Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене Храни Честота Въпросник глиадин Антитела глутамат декарбоксилаза Антитела степен на инвалидност без глутен диета гликемичен индекс гликирания хемоглобин в съотношение Еритроцити човешки левкоцитен антиген опасност тирозин фосфатаза Антитела синдром на раздразнените черва Островче Cellular Антитела Intraepithelial Лимфоцитите Лимфоцитите разяжда Intraepithelial Лимфоцитите Лимфоцитите Intraepithelial на лимфоцитите разяждащо Лимфоцитите в Възрастни Intraepithelial Лимфоцитите Лимфоцитите в лимфоцити в Лимфоцитите разяжда Intraepithelial Лимфоцитите в лимфоцити в Лимфоцитите Intraepithelial лимфоцити в Лимфоцитите разяждащо Лимфоцитите в лимфоцити в лимфоцити в лимфоцити в Лимфоцитите на островни клетки Антитела Средна стойност естествени клетки убийци Австрийско дружество за хранене Тест за орален глюкозен толеранс Частичен вилозен atr ophy стандартно отклонение Статистически пакет за социални науки тежка вилозна атрофия тумор некроза фактор тъкан трансглутаминаза антитела Световна здравна организация
Благодарности за съдържанието. II Списък на съкращенията. III съдържание. IV Списък на фигурите. VII 1. ВЪВЕДЕНИЕ И ВЪПРОСИ. 1 2. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА. 2 2. 1 Целиакия. 2 2.1.1 Определение за целиакия. 2 2.1.2 История на цьолиакия. 2 2.1.3 Епидемиология на цьолиакия. 3 2.1.4 Етиопатология на цьолиакия. 6 2.1.5 Диагностика. 11 2.1.6 Терапия. 13 2.1.7 Алтернативни форми на терапия. 14 2. 2 Захарен диабет тип 1. 16 2.2.1 Определение. 16 2.2.2 Епидемиология. 16 2.2.3 Етиопатология. 16 2.2.4 Задействащи фактори. 18 2.2.5 Диагностика. 19 2.2.6 Терапия. 20 2. 3 Асоциация на цьолиакия със захарен диабет тип 1. 22 2.3.1 Генетично предразположение и имунологични аспекти. 22 2.3.2 Разпространение на асоциацията. 23 2.3.2.1 Разпространение в педиатрията. 24 2.3.2.2 Разпространение при възрастни. 26 2.3.3 Етиология на сдружаването. 26 2.3.3.1 Чревна пропускливост. 27 2.3.3.2 Хранене в ранна детска възраст. 27
2.3.4 Безглутенова диета (GFD). 29 2.3.4.1 Безглутеновата диета и други автоимунни заболявания. 29 2.3.4.2 Ефектът на безглутеновата диета върху гликемичния контрол. 30 2.3.5 Балансирана диета при цьолиакия. 31 2.3.5.1 Хранителен статус. 31 2.3.5.2 Диетични препоръки за цьолиакия. 36 2.3.5.3 Спазване на диетата. 38 2.3.6 Справяне с хроничните заболявания. 38 2.3.7 Балансирана диета при захарен диабет тип 1. 39 2.3.8 Целиакия и захарен диабет тип 1. 41 2.3.9 Хранителни разстройства. 42 2.3.10 Качество на живот. 42 2.3.11 Психосоциални аспекти. 43 2.3.12 Неврологични аспекти. 44 3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ. 46 3.1 Въпроси. 46 3.2 Дизайн на проучването. 47 3.2.1 Въпросник. 47 3.2.2 Набиране на участници. 48 3.2.3 Статистически метод. 49 3.2.4 Описание на пробата. 50 3.2.4.1 Критерии за включване. 50 3.2.4.2 Критерии за изключване. 50 3.2.4.3 Обхват на случайните проби. 50 3.2.4.4 Описание на колектива: пациенти с целиакия и захарен диабет тип 1. 50 3.2.4.5 Описание на колектива: пациенти с целиакия. 51 3.2.4.6 Описание на колектива: Диабет тип 1. 52 3.2.4.7 Сравнение на телесното тегло в трите проучвани групи. 53 4. РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ. 46 4.1 Хранително поведение на пациенти с комбинация от целиакия и захарен диабет тип 1. 56
4.2 Сравнение на хранителното поведение на изследваните групи. 62 4.2.1 Сравнение на въпросника за честотата на храните между групите за изследване. 62 4.2.1.1 Консумация на плодове и зеленчуци. 65 4.2.1.2 Консумация на зърнени продукти. 66 4.2.1.3 Консумация на мляко и млечни продукти. 69 4.2.1.4 Консумация на месо. 70 4.2.2 Влиятелни фактори върху хранителното поведение. 73 4.2.2.1 Влияние на членството в група за самопомощ върху хранителното поведение. 74 4.2.2.2 Влияние на възрастта върху хранителното поведение. 75 4.2.3 Промени в честотата на консумацията на храна поради диагнозата (ите) на целиакия и/или захарен диабет тип 1. 79 4.2.3 Разбиране с хранителния състав. 84 4.2.4 Потребление извън дома и социална ситуация. 87 4.2.5 Обхват на безглутенови диетични храни. 89 5. ОКОНЧАТЕЛНО РАЗГЛЕЖДАНЕ. 93 6. РЕЗЮМЕ. 97 7. РЕЗЮМЕ. 99 8. СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА. 101 9. ПРИЛОЖЕНИЕ. 120 CV. 137
Списък на фигурите Фигура 1
Причинителни фактори при цьолиакия
Честота на консумация на зеленчуци и плодове
Честота на консумация на месо и колбаси, риба, зърнени храни и зърнени продукти, мляко и млечни продукти
Честота на консумация на безглутенови зърнени продукти, картофи и псевдозърнени храни
Промени в честотата на консумация на храна поради диагнозата цьолиакия и захарен диабет тип 1
Промени в честотата на консумация на храна поради диагнозата цьолиакия
Промени в честотата на консумация на храна поради диагнозата захарен диабет тип 1
Справяне с промяната в диетата
Отношение на пациентите с целиакия към гамата безглутенови диетични храни
Списък на таблици Таблица 1
Възраст, ИТМ и възраст при диагностициране при пациенти с цьолиакия и захарен диабет тип 1
Възраст, ИТМ и възраст към момента на поставяне на диагнозата целиакия
Възраст, ИТМ и възраст при диагностициране на захарен диабет тип 1
Може да се открие тъканна трансглутаминаза-Ak tTG и др.). Тези открития предполагат автоимунен инсулит. Ако автоантителата GADA и IA-2-AK са положителни при здрав човек, рискът от развитие на DMT1 през следващите пет години е 20% [HEROLD, 2009]. Характеристиките на това автоимунно заболяване включват възпалителна инфилтрация на островните клетки (инсулит),
Автоантитела, повишена честота в семейства и асоциация с други автоимунопатии като Целиакия, болест на Адисън и тиреоидит на Хашимото. Дефицитът на инсулин води до вътреклетъчен дефицит на глюкоза, недостатъчно вътреклетъчно енергийно снабдяване,
Протеолиза, гликогенолиза, прекомерна липолиза, образуване на кетонно тяло и по този начин слабост, осмотична диуреза и кетоацидоза [HIEN и BÖHM, 2007]. Пациентите
Общи симптоми като умора и намалена работоспособност се проявяват като симптоми на хиперинсулинизъм, глад, изпотяване и главоболие. В резултат на хипергликемия и глюкозурия се появяват полиурия, жажда, полидипсия и загуба на тегло. Нарушенията в електролитния и водния баланс водят до нощни спазми в прасците и влошено зрение. Освен това се появяват различни кожни симптоми, еректилна дисфункция и аменорея [HEROLD, 2009]. В случай на лош метаболитен контрол, макроангиопатиите, микроангиопатиите, диабетната ретинопатия (при 90% от диабетиците тип 1 след 15 години), невропатия, гломерулосклероза, диабетна нефропатия, ранна артериосклероза и коронарна артериална болест с инфаркт на миокарда като краен параметър на диабета, от които 55% от диабетите умират от 55% на диабета идвам. Той също така включва синдром на диабетно стъпало и диабетна кардиомиопатия,
Нарушения на липидния метаболизъм, затлъстяване на черния дроб, хипогликемичен шок и диабетна кома са всички възможни усложнения на заболяването [HEROLD, 2009]. 2.2.4 Задействащи фактори В допълнение към генетичната предразположеност (HLA-DQ2/DQ8), се обсъждат различни задействащи фактори при развитието на захарен диабет тип 1. Смята се, че повишената хигиена насърчава дисбаланса в имунната система, което улеснява автоимунните реакции след вирусни инфекции или действието на млечни протеини или глутен. Повишената нужда от инсулин поради бърз растеж на тялото или инсулинова резистентност поради стрес, инфекции или пубертет водят до стрес върху ß-клетките и представянето на антигени. Това може да доведе до автоимунна реакция при генетично предразположени индивиди или до дефицит на инсулин при хора без ß-клетъчна функция
които водят до развитие на захарен диабет тип 1. Витамините могат да модулират имунната функция. Все още обаче не могат да бъдат формулирани ясни препоръки, свързани с този ефект. Счита се за сигурно, че ниската физическа активност, затлъстяването, стресът и повишената нужда от инсулин насърчават дефицит на инсулин [LUDVIGSSON, 2006]. Проучванията предоставят доказателства, че оптималното състояние на витамин D може да намали риска от захарен диабет тип 1. В мащабно финландско проучване върху 10 000 деца добавките с витамин D (прием на витамин D от 50 ug/d или 2000 IU/d) намаляват риска от захарен диабет тип 1 с 88% в сравнение с тестваните лица, които не са приемали никакви добавки [ HYPPÖNEN et al., 2001]. Добавките в размер на препоръките от 10µ/d (400IU/d) или по-малко не показват ефекти върху риска от диабет [HARRIS, 2005]. 2.2.5 Диагностика
Случайна кръвна захар ≥200mg/dl и симптоми на диабет като полиурия, полидипсия и загуба на тегло или орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) 2h стойност ≥200mg/dl. Кръвната захар на гладно е решаваща за диагнозата, тъй като е значима,
Повторното определяне трябва да осигури стойността. Осемчасовият период без храна се счита за празен стомах. Случайното измерване на захарта е измерване по всяко време на деня, несвързано с хранене. Определянето на глюкоза в урината (в сутрешната урина, на дневни порции и в 24-часовата урина) също може да се използва за установяване на диагнозата. Ако глюкозата се открива многократно в урината, бъбречният праг от около 180 mg/dl глюкоза в кръвта е надвишен. С няколко
Определянето на кръвната захар може да се основава и на определяне на кетонното тяло (ß-хидроксибутират като оловно вещество) [HEROLD, 2009]. Скрининговите прегледи под формата на измерване на кръвната захар на гладно трябва да се извършват на всеки три години при хора на възраст> 45 години. Те са посочени по-рано за рискови фактори
Гликозилираният хемоглобин в еритроцитите (HbA1c) се използва за оценка на качеството на контрола на кръвната захар през последните два месеца. Стойности В) Генотип [MYSLIWIEC et al., 2008] показват повишен риск от цьолиакия при хора с DMT1. Полско проучване за контрол на случая изследва имунологични и биохимични фактори във връзка с DMT1 и цьолиакия, в резултат на което пациентите с комбинацията имат значително по-високи нива на гликиран хемоглобин, серумен тумор некротизиращ фактор-алфа (TNF-алфа) и интерлевкин 6 (IL- 6), но има по-ниско ниво на серумен IL-10 от контролната група за диабет. Лошият метаболитен контрол и по-високите нива на противовъзпалителни и по-ниски нива на противовъзпалителни цитокини при захарен диабет тип 1 могат да насърчат развитието на целиакия [MYSLIWIEC et al., 2008].
за захарен диабет тип 1 2,3%. Серологичните изследвания разкриват само ниско разпространение (4.8%) на β-клетъчен автоимунитет (3.7% GADAs, 1.1% IA-2As, 0% IAAs). Нито едно от децата с положителни
Автоантителата са развили диабет след три години проследяване. Типирането на HLA е проследено при осем от деветте пациенти с положително откриване на антитела. Шест деца са имали HLA-DQ2 (75%) и едно HLA-DQ8 или и двата HLA гена (по 12,5% всяко). Разпределението в популацията без положителни свързани с диабета автоантитела е 95,8% HLA-DQ2, 2,7% HLA-DQ8 и 1,4% и двата HLA алела. Поради установеното ниско разпространение на β-клетъчния автоимунитет в детската целиакия, авторите на изследването не препоръчват рутинен скрининг за диабет при деца с непоносимост към глутен [D´Annunzio et al., 2009]. Laadhar et al. се обяви срещу рутинния скрининг за диабет при деца с целиакия, след като не откриха значителна разлика в появата на свързани с диабета автоантитела между пациенти с целиакия и здравата контролна група [LAADHAR et al., 2006]. Честотата на цьолиакия е била 1,6% във френско проучване на 950 деца с диабет тип 1. Тригодишната диета без глутен доведе до увеличаване на телесното тегло,
изчезна. Авторите на изследването подчертаха значението на серологичния скрининг за цьолиакия [POULAIN et al., 2007]. Schober и сътр. изследва австрийски деца и юноши със захарен диабет тип 1 за целиакия и установи разпространение от 2,98%. Стойностите на HbA1c не се различават при пациенти с и без целиакия антитела и безглутеновата диета не води до промяна в този метаболитен параметър [SCHOBER et al., 2000]. За разлика от това, данните за разпространението на цьолиакия в други проучвания върху деца със захарен диабет тип 1 са относително високи (4,75%, 9%, 10%), въз основа на които авторите препоръчват скрининг в началото на диабета и многократно по време на заболяването. По-високите нива на разпространение са свързани, от една страна, с жени и по-голяма продължителност на диабета, а от друга страна, с ранна диагностика на диабета. Освен това няма значителна разлика във височината, теглото, нивото на HbA1c и честотата на хипогликемия или хипергликемия между диабетици тип 1 с антитела, свързани с целиакия (EMA) и контролната група (тип 1
Андомизиеви антитела (EMA-Ab) и следователно целиакия. Средните стойности на антителата бяха определени ретроспективно (1987-1993 г.) и проспективно (1994-2004 г.) от многократните серологични изследвания. Това доведе до значително по-високо разпространение на целиакия след 1994 г. (10,6%), отколкото в периода преди
(3,3%). Авторите на изследването са водени от бързата промяна в разпространението в средата на 90-те години
кърмени, забавени и клиничната картина обикновено не се характеризира с типичните стомашно-чревни симптоми [GUANDALINI, 2007]. Ефектът на кърменето върху риска от автоимунни заболявания е противоречив в литературата. Майчиното мляко съдържа цитокини, антиоксиданти, нуклеинови киселини и други биоактивни вещества като имуноглобулини (IgA), пробиотици (Lactobacillus bifidus), лактоферин, лакталбумин и гликани, които предпазват бебето от инфекции и освен това евентуално имат дългосрочен защитен ефект. шоу срещу автоимунни заболявания [LOLAND, 2007, NEWBURG, 2005, 2009]. Проучванията идентифицират въвеждането на допълващи храни като рисков фактор за развитието на автоимунни заболявания
SKRODENIENE et al., 2009, VAARALA et al., 1999,]. Savilathi и Saarinen не потвърждават този ефект за DMT1 и дори наблюдават намалена честота на заболяването на възраст под осем години чрез ранна консумация на краве мляко [SAVILATHI и SAARINEN, 2009]. Поради оптималния хранителен състав и значителните защитни ефекти на майчиното мляко, Световната здравна организация (СЗО) препоръчва изключително кърмене през първите шест месеца от живота и продължаване, паралелно на допълващата храна, до навършване на двегодишна възраст [WHO, 2002]. 2.3.4 Безглутеновата диета (GFD) 2.3.4.1 Безглутеновата диета и други автоимунни заболявания Ефектът на безглутеновата диета (GFD) върху риска от развитие на други автоимунни заболявания (AI) се обсъжда в литературата напротив [COSNES et al., 2005, SATEGNA et al., 2001, VILJAMAA et al., 2005]. Cosnes et al. установи защитен ефект на GFD. Рискът от развитие на автоимунно заболяване с цьолиакия е по-нисък при субекти с добро спазване на диетата (5.4%) в сравнение с лица, които не се придържат към строги GFD (11.3%). Ранна диагностика на цьолиакия (