PDF Бъбречен център Хайделберг
Кратко описание
1 Насоки за нефролог: DOI/s Онлайн публикувано: 21 февруари 2010 г. Springer-Verlag 2010 Редакционен отдел U. Heemann, Mün.
Описание
T. R. Türk1 · O. Witzke1 · M. Zeier2 1 Нефрологична клиника, Университетска болница в Есен, Университет Дуисбург-Есен 2 Бъбречен център Хайделберг
Насоки на KDIGO за грижата за получатели на бъбречна трансплантация
U. Heemann, Мюнхен U. Kunzendorf, Kiel
Следва некомментиран немски превод на насоките на KDIGO за грижа за реципиенти на бъбречна трансплантация. Оригиналът на английски език, който се публикува като допълнение към „Американски вестник по трансплантация“, съдържа подробни обосновки („обосновки“) с подробно представяне на доказателствата, непосредствено след препоръките. Техният превод беше пропуснат тук. Въведенията и приложението, както и съответните тематични прегледи на основата и анализите на изследванията в таблична форма също не са преведени. Изчерпателната оригинална версия на насоките на английски език е достъпна на уебсайта на KDIGO (www.kdigo.org). Буквата и цифрата след всяка препоръка показват степенуването на доказателствата (A = силно, B = средно, C = ниско, D = много ниско) и силата на препоръката (ниво 1 = силно, ниво 2 = слабо) (. Раздел 1, 2).
Раздел 1: Имуносупресия 1 Индукционна терапия 1.1 Препоръчваме имуносупресивна терапия, състояща се от комбинация от няколко лекарства, преди или
да започне по време на бъбречната трансплантация. (1А) 1.2 Препоръчваме индукционна терапия с "биологичен" като част от първоначалната имуносупресивна терапия за реципиенти на бъбречна трансплантация. (1А) 1.2.1 Препоръчваме да се използва антагонист на интерлевкин (IL) -2 като индукционна терапия от първи избор. (1B) 1.2.2 Предполагаме, че при реципиенти на бъбречна трансплантация с висок имунологичен риск лекарствата, изчерпващи лимфоцитите, са предпочитани пред антагонистите на IL-2 рецептора. (2 Б)
2 Първоначална поддържаща терапия 2.1 Препоръчваме да използвате комбинация от имуносупресивни лекарства, включително инхибитор на калциневрин и инхибитор на пролиферацията, със или без стероиди, като поддържаща терапия. (1В) 2.2 Предлагаме да използваме такролимус като калциневринов инхибитор от първи избор. (2А) 2.2.1 Препоръчваме да започнете терапия с такролимус или циклоспорин преди или по време на трансплантацията, без отлагане в началото на трансплантационната функция (2D такролимус, 2В циклоспорин) 2.3 Препоръчваме да използваме микофенолат като антипролиферативна терапия от първи избор да използвам. (2 Б)
2.4 Препоръчваме спиране на стероидите през първата седмица след трансплантацията при пациенти с нисък имунологичен риск, които са получили индукционна терапия. (1B) 2.5 Ако се използват mTOR инхибитори, препоръчваме да не ги започвате преди началото на трансплантационната функция и преди раната да е заздравяла. (1B)
3 Дългосрочна поддържаща терапия 3.1 Предлагаме най-ниската поддържаща доза за имуносупресия да бъде постигната 2 до 4 месеца след трансплантацията, ако не е настъпила остра реакция на отхвърляне. (2С) 3.2 Предлагаме терапията с инхибитори на калциневрин да продължи, а не да се преустановява. (2B) 3.3 Препоръчваме да продължите с преднизон, вместо да го преустановите, ако е бил използван повече от седмица след трансплантацията. (2C)
4 Стратегии за намаляване на разходите 4.1 Ако разходите за лекарства блокират достъпа до трансплантация, стратегията за намаляване на разходите за лекарства изглежда разумна, дори ако е необходимо да се предписват лекарства, които не са сред средствата от първа линия за подобряване на оцеляването и подобряване на качеството на живот
Дипломиране Ниво 1 "Препоръчваме" Ниво 2 "Предлагаме"
Последици за пациентите Повечето от пациентите във вашата ситуация биха искали тези мерки, само малка част не биха.По-голямата част от пациентите във вашата ситуация биха искали тези мерки, но много не биха
За клиницистите Повечето пациенти трябва да получат препоръчаното действие. Всеки пациент трябва да бъде информиран подробно и да се вземе съвместно решение за мярката въз основа на техните ценности и желания
За вътрешни насоки Препоръката обикновено може да се спазва в повечето случаи Препоръката вероятно трябва да бъде обсъдена подробно от всички членове на екипа, преди да може да се определи обща процедура
* Допълнителната категория „неоценено“ обикновено се използва за даване на препоръки въз основа на „здравия разум“, или
където не могат да бъдат намерени адекватни доказателства за темата. Най-често срещаните препоръки са препоръки за мониторинг на интервали, обяснения и препоръки към други специалисти. Препоръките без дипломиране обикновено се пишат като обикновени декларации и в никакъв случай не трябва да се тълкуват по-силно от препоръките от ниво 1 или 2.
Постигнете трансплантация срещу диализа. (Без градуиране) 4.1.1 Предлагаме следните стратегии за намаляване на разходите: F Ограничаване на използването на „биологични продукти“ като индукционна терапия за пациенти с висок риск от остро отхвърляне (2C); F Използване на кетоконазол за намаляване на дозата на инхибитора на калциневрин (2D); F Използване на недихидропиридинов калциев антагонист за намаляване на дозата на инхибитора на калциневрин (2С); F използване на азатиоприн вместо микофенолат (2В); F Използване на генерични лекарства, които са достатъчно тествани за биоеквивалентност (2C); F Използване на преднизон в дългосрочна поддържаща терапия. (2C) 4.2 Изглежда разумно да не се използват генерични продукти, които не са сертифицирани от независим регулаторен орган за съответствие със следните критерии в сравнение с референтното вещество. (Без дипломиране). Критериите са: Generic F съдържа една и съща активна съставка, F е идентичен по сила, дозирана форма и вид на приложение, F има една и съща индикация, F е биоеквивалентен в подходящи изследвания за биоеквивалентност, F отговаря на същите изисквания за партида за идентичност на активната съставка, сила, чистота и качество, F се произвежда при строги стандарти.
О: Висококачествени доказателства. Сигурни сме, че реалният ефект е много близо до прогнозния ефект Б: Умерено качество на доказателствата. Реалният ефект вероятно ще бъде близо до прогнозния ефект, но има вероятност да има значителна разлика C: Доказателства с лошо качество. Истинският ефект може да се различава значително от прогнозния ефект D: Много лошо качество на доказателствата. Очакваният ефект е много несигурен и вероятно често се различава от реалния ефект
4.3 Изглежда разумно и важно пациентът и лекуващият лекар да бъдат информирани за всяка промяна в имуносупресивното лекарство, включително промяна на генерично лекарство. (Без градуиране) 4.4 След преминаване към генерично лекарство, дозата на което се контролира посредством серумното ниво, има смисъл да се измерва серумното ниво толкова често, колкото е необходимо и да се коригира дозата, докато се достигне стабилно ниво в целевия диапазон. (Без дипломиране)
5 Контрол на имуносупресията 5.1 Препоръчваме измерване на кръвните нива на калциневриновите инхибитори (1В) и предлагаме измервания поне в следните моменти: F през ден в непосредствената следоперативна фаза, докато се достигне целевото ниво (2C); F за всяка промяна в лекарствата или състоянието на пациента, които могат да повлияят нивата на кръвта (2C); F всеки път, когато бъбречната функция се влоши, което показва Nephro-
токсичност или отхвърляне (2C). 5.1.1 Препоръчваме да се наблюдава циклоспорин А или с 12-часово ниво на долината (C0), с 2-часово ниво (C2) или с удължено измерване на AUC („площ под кривата“). (2D) 5.1.2 Предлагаме да контролираме такролимус, като използваме 12-часовото ниво на долината (C0). (2С) 5.2 Предлагаме мофетил микофенолат да се контролира чрез кръвни нива. (2D) 5.3 Предлагаме да контролираме mTOR инхибиторите, като използваме кръвни нива. (2C)
6 Лечение на остро отхвърляне 6.1 Препоръчваме биопсия преди лечение на остро отхвърляне, освен ако биопсията значително ще забави лечението. (1С) 6.2 Предлагаме лечение на гранични и субклинични отхвърляния. (2D)
6.3 Препоръчваме кортикостероиди за първоначално лечение на остро клетъчно отхвърляне. (1D) 6.3.1 Предлагаме (повторно) предписване на преднизон като дългосрочна терапия за пациенти, които страдат от остро отхвърляне и които не са имали стероиди в дългосрочното си лечение. (2D) 6.3.2 Препоръчваме да се използват антитела, изчерпващи лимфоцитите, или OKT3 срещу стероид-резистентни и повтарящи се остри клетъчни отхвърляния. (2С) 6.4 Предлагаме лечение на медиирано от антитела отхвърляне с една или повече от следните алтернативи, със или без кортикостероиди (2С): F плазмен обмен, F имуноглобулини IV, F анти-CD20 антитела, F антитела, изчерпващи лимфоцитите. 6.5 За пациенти, които изпитват отхвърляне, предлагаме да добавите микофенолат към рецептата, ако пациентът не е имал микофенолат или азатиоприн като продължителна терапия или преминаване от азатиоприн към микофенолат. (2D)
7 Лечение на хронично увреждане на трансплантацията 7.1 Препоръчваме биопсия на бъбречна трансплантация при всички пациенти, чиято бъбречна функция се влошава без причина, за да се определят потенциално обратими причини. (1С) 7.2 За пациенти с хронично увреждане на алотрансплантата и хистологично доказана токсичност на инхибитора на калциневрин, предлагаме намаляване на дозата на инхибитора на калциневрин, прекратяване или замяна. (2С) 7.2.1 За пациенти с хронично увреждане на алографта и прогнозна скорост на гломерулна филтрация (GFR)> 40 ml/min/1,73 m2 и обща протеинурия от 3,0 g/g креатинин или ≥3,0 g/24 h. (2C)
8.3 Препоръчваме измерване на серумен креатинин (1B), най-малко: F дневно през първите 7 дни или до изписването, което от двете настъпи по-рано (2C); F 2 до 3 пъти седмично през 2-ра до 4-та седмица включително (2C); F седмично през 2-ри и 3-ти месец (2C); F двуседмично през 4-тия до 6-ия месец включително (2C); F на всеки 2 до 3 месеца от 7-ия месец. (2C)
10 Повтарящо се основно заболяване
8.3.1 Предлагаме да се изчисли GFR за всяко измерване на серумния креатинин, (2D) F, като се използва една от различните формули за оценка, валидни за възрастни (2C), или F, използвайки формулата на Шварц за деца и юноши. (2C)
10.2 Препоръчваме реципиентите на бъбречна трансплантация, които имат едно от потенциално лечимите съпътстващи бъбречни заболявания IgA нефропатия, мембранопролиферативен гломерулонефрит, антиGBM заболяване или ANCA-позитивен васкулит, да бъдат редовно изследвани за микрогематурия (2C) поне веднъж през първия месец, тъй като Определете базовата линия (2D); F на всеки 3 месеца през първата година (2D); F годишно, от втората година. (2D)
8.4 Предлагаме да се включи ултразвуково изследване на трансплантирания бъбрек в оценката на бъбречната функция. (2C)
9 Бъбречна трансплантационна биопсия 9.1 Препоръчваме бъбречна трансплантационна биопсия, ако има трайно, необяснимо увеличение на серумния креатинин. (1С)
10.1 Предлагаме реципиентите на трансплантирани бъбреци с фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) като основно заболяване да се проверяват редовно за протеинурия (2C), най-малко: F дневно през първата седмица (2D); F седмично за първите 4 седмици (2D); F на всеки 3 месеца през първата година (2D); F годишно, от втората година. (2D)
10.3 Ако възникне неуспех при трансплантация при пациент с първичен хемолитично-уремичен синдром (HUS) като основно заболяване, предлагаме тестване за тромботична микроангиопатия (напр. ThromboDer Nephrologe 2010
11 Предотвратяване, откриване и лечение на несъответствие 11.1 Изглежда разумно да се обучат всички получатели на бъбречна трансплантация и членовете на техните семейства на принципите на терапия и превенция, за да се сведе до минимум несъответствието по отношение на имуносупресивната терапия. (Без дипломиране). 11.2 Изглежда разумно реципиентите с трансплантирани бъбреци с повишен риск от несъответствие да бъдат по-често на Non-
за разследване на съответствието. (Без дипломиране)
Консултирайте се с института или с колега от здравния отдел дали такива ваксинации могат да бъдат оправдани. (Без дипломиране)
13.5.1 Препоръчваме лечение на инфектирани с HCV реципиенти на бъбречна трансплантация само ако ползите от лечението очевидно надвишават риска от отхвърляне на трансплантанта от терапия, базирана на интерферон (напр. При фиброзиране на холестатична хепа-
13.6.1 Предлагаме всички конвенционални, настоящи режими на индукция и поддържаща терапия да се използват при пациенти, заразени с HCV. (2D) 13.6.2 Ние предлагаме терапии с интерферон за HBV-инфектирани бъбреци-
обикновено, за да се избегнат получателите на трансплантация. (2С) 13.6.3 Предлагаме всички реципиенти на HBsAG-позитивна бъбречна трансплантация да бъдат лекувани профилактично с тенофовир, ентекавир или ламивудин. (2Б) 13.6.3.1 Изглежда разумно да се даде предпочитание на тенофовир и ентекавир пред ламивудин, за да се сведе до минимум възможността за развитие на резистентност, освен когато разходите за лекарства изискват използването на ламивудин. (Без градуиране) 13.6.3.2 Изглежда разумно да се измерват HBV-DNA и ALT (GPT) на всеки 3 месеца по време на антивирусна терапия, за да се провери ефективността на терапията и да се открие резистентност. (Без градуиране) 13.6.4 Препоръчваме лечение на реципиенти на трансплантирани бъбреци с резистентност към ламивудин (увеличение на HBV ДНК с> 510 копия/ml) с адефовир или тенофовир. (2D) 13.6.5 Има смисъл да се изследват HBsAG-позитивни пациенти на всеки 12 месеца за цироза или хепатоцелуларен карцином чрез ултразвуково изследване на черния дроб и измерване на α-фетопротеина. (Без градуиране) (вж. Препоръка 19.3) 13.6.6 Препоръчваме да направите бустер ваксинация на пациенти, които са HBsAg отрицателни и имат HBsAK титър