Паранеопластични синдроми
Защо паранеопластичните синдроми са важни?
- може да бъде ранна проява на рак, тяхната идентификация позволява диагностициране на злокачествен тумор в ранен стадий и възможността за прилагане на ефективно лечение.
- може да се развие паралелно с раковия тумор, а ефективното лечение на рак води до изчезване на паранеопластичните симптоми.
- може да се използва като туморни маркери за проследяване на прогресията на рака при лечение или за откриване на ранен рецидив на тумора.
- може да се обърка с усложненията от рак, допринасяйки за забавянето на лечението и може да представлява значителен клиничен проблем, дори летален.
Механизъм на производство
Паранеопластичните синдроми могат да се получат чрез следните механизми:
- Злокачественият тумор произвежда и освобождава редица биологично активни вещества - хормонални предшественици, растежни фактори, ензими, цитокини.
- Раковите клетки могат да синтезират редица рецептори. Те ще реагират с редица вещества в тялото, които обикновено работят в други области на тялото.
- Производство на автоимунни явления или потискане на имунната система.
По принцип паранеопатичните синдроми трябва да се разграничават от други заболявания, независими от злокачествения тумор. Компресията на орган или структура в близост до туморната маса с производството на странични ефекти няма да се възприема като злокачествен синдром, тъй като е механичното действие на раковия тумор.
Прояви на паранеопластични синдроми
1. Ендокринни и метаболитни паранеопластични синдроми
Раковите тумори могат да причинят ендокринни синдроми, свързани с освобождаването на хормони от злокачествени клетки. Обикновено лечението на първичния тумор води до изчезване на паранеопластичния синдром. Тази категория синдроми не включва проявите, причинени от туморната хиперсекреция на рака на ендокринната жлеза, като хипогликемия, която се появява по време на еволюцията на инсулином.
Синдром на Шварц-Бартър
Синдромът на Schwartz-Bartter възниква след паранеопластичната секреция на ADH (антидиуретичен хормон), който обикновено се секретира от хипоталамуса и има ролята да поддържа постоянен плазмен осмоларитет (приблизително 300 mOsm/l). Този синдром е често срещан, но повечето пациенти са безсимптомни, като при рутинна биохимична оценка се установяват намалени нива на натрий (по-малко от 135 mEq/l).
От клинична гледна точка се проявява като водна интоксикация, свързваща храносмилателни разстройства (гадене, повръщане) и невропсихични прояви (еуфория, агресия, делириум). Когато нивото на натрий спадне под 120 mEq/l, настъпва кома поради мозъчен оток.
Основните видове рак, свързани със синдрома на Шварц-Бартър, са: дребноклетъчен рак на белия дроб, рак на УНГ, панкреаса, дванадесетопръстника или тимома. В някои случаи химиотерапията може да влоши синдрома.
Синдром на Кушинг
Честотата на този синдром е подценена, тъй като в 95% от случаите той не е много "шумен". Среща се с еднаква честота при мъже и жени на възраст между 40 и 60 години.
В типичната си форма синдромът на Кушинг има бърза еволюция с хипертония, аномалии на ЦНС (психоза), непоносимост към глюкоза, необичайно разпределение на мастната тъкан или мускулна атрофия, като всички те постигат характерните фации на синдрома на Кушинг. Диагнозата се основава на повишена секреция на минералокортикоидни и глюкокортикоидни хормони, както и повишени нива на ACTH (адренокортикотропен хормон)
хиперкалциемия
Хиперкалциемията, дължаща се на костни метастази, не се счита за паранеопластичен синдром. Хиперкалциемията може да се счита за паранеопластична само ако се появи при рак, чрез секреция на аналог на паратиреоиден хормон (PTH) и с биологични признаци на хиперпаратиреоидизъм, които регресират след лечение и се повтарят в случай на рецидив.
Паранеопластичната хиперкалциемия се открива в повечето новообразувания, но особено при белодробни и УНГ карциноми, рак на яйчниците, гърдата, щитовидната жлеза и простатата.
хипокалциемия
Въпреки че някои тумори, свързани с остеобластични костни метастази, причиняват хипокалциемия чрез масивно отлагане на калций в костите, това не се счита за паранеопластичен синдром.
Паранеопластичната хипокалциемия може да има множество механизми: недохранване с дефицит на витамин D, хипомагнезиемия, цитостатично лечение или дисбаланс на паращитовидния хормон.
остеомалация
Остеомалацията много рядко се свързва с доброкачествени или злокачествени тумори. При младите хора се среща при 90% от туморите на главата и шията и при 50% от туморите на костите. Паранеопластичната остеомалация възниква поради секрецията на остеолитични фактори от тумора и се характеризира с хипофосфатемия, хипокалциемия (често асимптоматична) и ниски нива на витамин D3. Терапията се състои от хирургично изрязване на тумора (ако е възможно), което води до пълно излекуване.
хипогликемия
Инсулиномите (невро-ендокринни тумори на островни клетки на панкреаса) причиняват хипогликемия, но това явление не се счита за истински паранеопластичен синдром.
Обикновено се среща под формата на синдром на Doege-Potler при тези с тумори от мезенхимен произход. Тези тумори отделят инсулиноподобни вещества, т.е. произведените ефекти са подобни на инсулина. Друга причина за хипогликемия е интензивното използване на глюкоза от туморни клетки.
Симптомите са подобни на класическата хипогликемия: хипотония, изпотяване и треперене, но без неврологични и психични промени.
2. Неврологични паранеопластични синдроми
Неврологичните паранеопластични синдроми са многобройни и се срещат при 4-14% от раковите заболявания. Механизмът на производство не е напълно известен, като се обсъждат автоимунни механизми или вирусни инфекции. Обикновено паранеопластичните синдроми се развиват успоредно с тумора, но това не винаги се случва в случай на неврологични синдроми поради постоянни лезии.
Дени-Браун сензорна невропатия
Това е рядка форма на паранеопластичен енцефаломиелит, като истински синдром. Клиничната картина се характеризира с чувствителни нарушения в долните крайници (прогресиращи нарушения), с премахване на остеотендинозните рефлекси или нарушена повърхностна чувствителност. Този паранеопластичен синдром обикновено се свързва с дребноклетъчен рак на белия дроб.
Псевдомиастеничен синдром на Итън-Ламбърт
Това е рядък синдром, дължащ се на пресинаптично нервно-мускулно запушване, често свързано с дребноклетъчен рак на белия дроб. Проявява се с обща астения, мускулни болки и нарушения на преглъщането. Еволюцията на синдрома се определя от прогнозата на неоплазмата, но рядко нервно-мускулната блокада може да изчезне.
Субакутна дегенерация на малкия мозък
Субакутна дегенерация на малкия мозък възниква поради загубата на клетки (Purkinje) в мозъчната кора и се проявява чрез загуба на зрителна острота или световъртеж. Този синдром е свързан с аденокарцином на млечната жлеза и много рядко с дребноклетъчен рак на белия дроб.
3. Дерматологични паранеопластични синдроми
Те са най-автентичните паранеопластични синдроми и ранната им поява може да допринесе за диагностицирането на тумора в ранните етапи, с реални шансове за излекуване. Тяхната еволюция е успоредна на тази на неоплазията, симптомите намаляват с лечебното лечение на туморния процес и се появяват отново с рецидив на тумора.
Етиопатогенните механизми са твърде малко известни, като инкриминирани вещества, секретирани от тумора, имунни реакции към тумора или невро-съдови нарушения.
Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans се среща почти изключително при възрастни и клиничният вид е много характерен: кожна хиперпигментация (сива до черна) под формата на груби петна, които се появяват прогресивно и симетрично върху подмишниците, шията или пъпа. Най-често се свързва със стомашна неоплазма (64%) или бронхопулмонален рак (5%). Рядко се появява преди тумора, най-често се развива заедно с него.
Еруптивна себорейна кератоза
Еруптивната себорейна кератоза или признакът на Лесер-Трелат се свързва с рак на стомашно-чревния тракт в 43% от случаите, но може да бъде открит и при рак на кожата.
Паранеопластична ихтиоза
Клиничният вид е много подобен на този при вродена вулгарна ихтиоза: суха кожа, с ерозии и покрита с фини люспи, разположени особено на нивото на големите гънки на огъване (лакътна гънка). Този синдром трябва да се разграничава от проказа, пелагра или саркоидоза.
Базарна паранеопластична акрокератоза
Среща се често при бели мъже на възраст над 50 години. Синдромът е задължителен паранеопластичен и позволява диагностициране на рак в ранен стадий, като в 90% от случаите е бронхо-белодробен. Клиничната картина се определя от еритемно-сквамозни лезии (не пропускайте и не предизвиквайте усещане за сърбеж), които се появяват на крайниците на крайниците, корена на носа или павилиона на ухото.
4. Сърдечно-съдови паранеопластични синдроми
Те са представени главно от паранеопластичен тромбофлебит (възпаление на повърхностните вени) и карциноидни синдроми (много редки).
Карциноиден синдром
Карциноидният синдром, свързан с новообразувания, възниква поради хиперсекреция на серотонин ("хормон на щастието"). Среща се в 95% от случаите на храносмилателни карциноидни тумори, особено на тънките черва и при наличие на метастази, и рядко при други видове тумори.
Клиничната картина свързва сърбеж по кожата и епизоди на диария. Засягането на сърцето е късно и се проявява с клапна недостатъчност.
Паранеопластичен тромбофлебит
В определени ситуации те позволяват откриването на туморен процес в 50% от случаите. Те се появяват след 50-годишна възраст без известни благоприятни фактори. Най-често се свързва с бронхопулмонален и рак на панкреаса, по-рядко с рак на дебелото черво, простатата или матката.
5. Остеоартикуларни паранеопластични синдроми
Тези синдроми се появяват рано и правилната им диагноза дава възможност да се открие туморен процес на ранен етап.
Хипертрофична остеоартропатия на Пиер-Мари Бамбергер
Този синдром засяга предимно мъже (85%) след 40-годишна възраст. Най-често се свързва с бронхопулмонален рак.
Клинично се проявява с болки в ставите, вазомоторни нарушения или дигитален хипократизъм. След изкореняването на туморния процес симптомите изчезват, само цифровият хипократизъм изисква по-дълъг период.
6. Хематологични паранеопластични синдроми
Хематологичните прояви, които се появяват по време на развитието на туморен процес, се дължат повече на директния ефект на тумора или метастазите. След химиотерапия могат да се появят и хематологични прояви.
Това е един от най-често срещаните паранеопластични синдроми, характеризиращ се с ниски нива на желязо и еритропоетин. По-рядка причина за анемия при пациенти с рак е аплазия на гръбначния мозък (предшествениците на еритроцитите се унищожават).
еритроцитоза
Еритроцитозата или полиглобулията се характеризира с увеличаване на масата на еритроцитите като ефект от повишените нива на еритропоетин. Причините за производството могат да бъдат различни: туморните клетки отделят еритропоетин (или други вещества със същия ефект), растежни фактори и локална хипоксия. Солидният тумор, най-често свързан с производството на полиглобулия, е бъбречно-клетъчен карцином (еритропоетинът се секретира от бъбреците).
гранулоцитопения
Гранулоцитопенията е страничен ефект от химиотерапията, лъчетерапията или туморната инфилтрация на костния мозък. Рядко туморите произвеждат вещество, което блокира действието на растежните фактори, като по този начин се постига гранулоцитопения.
Еозинофилия и базофилия
Паранеопластичната хипереозинофилия се среща много рядко при аденокарциноми или левкемии. Туморните клетки могат да синтезират редица вещества, които действат като растежен фактор за еозинофилите. Лечението на основния туморен процес ще нормализира стойността на еозинофилите.
Базофилията се свързва с хронична миелоидна левкемия, но също така и с други миелопролиферативни заболявания.
тромбоцитоза
Тромбоцитоза може да възникне по време на злокачествени лимфоми, бронхопулмонарен, стомашен, дебело черво, гърди, яйчници или ретинобластом рак и може да предшества диагностицирането на първичния тумор. Паранеопластичната тромбоцитоза е умерена, появата им се дължи на секрецията на растежен фактор от туморни клетки.
Всяка необяснима тромбоцитоза трябва да доведе до рак.
тромбоцитопения
Тромбоцитопенията при пациенти с рак обикновено е вторична след химиотерапията или лъчетерапията. Клинично тези пациенти имат кървене, натъртване и петехии, които се повлияват много добре от лечението.
7. Храносмилателни паранеопластични синдроми
Нарушения на вкуса, анорексия и кахексия
Тези промени са чести при пациенти с рак. Паранеопластичният характер на тези промени е очевиден, тъй като те се появяват преди диагностицирането на туморен процес и изчезват с излекуване. Вкусовите разстройства се проявяват с отвращение към месото и други храни, съдържащи протеини.
Синдроми на малабсорбция
Те се срещат често при рак, но рядко са паранеопластични, тъй като имат други причини: операция, радио и химиотерапия или поради механични ефекти, причинени от тумора.
8. Бъбречни паранеопластични синдроми
Паранеопластичното бъбречно увреждане е рядко при пациенти с рак. Най-често поради директно туморно действие, електролитни, метаболитни и обемни дисбаланси, причинени от тумора.
Гломерулни нарушения
Бъбречните паранеопластични синдроми са представени от гломерулни лезии, проявяващи се с нефротичен синдром (загуба на повече от 3g/24h протеин в урината), който се появява преди откриването на туморния процес.
9. Общи паранеопластични синдроми
Системните паранеопластични синдроми, свързани с рак, са представени от: значителна загуба на тегло, кахексия, треска, амилоидоза, сърбеж или изпотяване.
Синдром на анорексия-кахексия
Този синдром не трябва да се бърка със синдрома, причинен от директно туморно действие или токсичност на терапията. Синдромът на анорексия-кахексия е труден за лечение или подобряване, тъй като е резултат не само от лишаване от хранителни вещества, но и от повишена енергийна консумация на тялото (засилва липолизата, протеолизата, гликогенолизата).
Треска
Треската е често срещан симптом при пациенти с рак, като по-често се среща при инфекции или лечение на рак. Паранеопластичната треска се определя като повишаване на телесната температура (38 - 39 ° C) без видима причина по време на развитието на туморния процес. Инкриминиращият механизъм за треска е освобождаването на пирогенни вещества от туморни клетки, левкоцити или други клетки.
Паранеопластичните синдроми са многобройни и разнообразни, като все още не е възможно пълното им познаване. От практическа гледна точка често е трудно да се разграничи паранеопластичният синдром от друг класически синдром, но тяхното разпознаване е от известна степен, тъй като те позволяват диагностицирането на започващ туморен процес.
Библиография
Обща онкология, изд. II, 2012, Л. Мирон, М. Мариница
Можете да коментирате използване на акаунта на сайта, от FB, Twitter или Google или като посетител (без регистрация). За посетителите коментарите са умерени (одобрени от администратор).