Параметри на вентилация, Реанимационно училище на професор С
Главна информация
Проект „Болница у дома“
Неврореанимация LRC Roszdrav
Обмен на опит
Нашите проекти:
При разработването на подходи за избор на параметри за механична вентилация трябваше да преодолеем редица пристрастия, които традиционно се „разхождат“ от една книга в друга и за много реаниматори на практика се превърнаха в аксиоми. Тези пристрастия могат да бъдат обобщени, както следва:
• Механичната вентилация е вредна за мозъка, тъй като увеличава ICP и е опасна за централната хемодинамика, тъй като намалява сърдечния дебит.
• Ако лекарят е принуден да извършва механична вентилация при пациент с тежка ЧМТ, в никакъв случай не трябва да се използва PEEP, тъй като това допълнително ще повиши вътрегрудното налягане и ще увеличи негативните ефекти на механичната вентилация върху мозъка и централната хемодинамика.
• Повишената концентрация на кислород в вдишаната от пациента смес е опасна поради причинения от тях спазъм на мозъчните съдове и директния увреждащ ефект върху белите дробове. Освен това, по време на кислородна терапия, има възможност за респираторна депресия поради премахване на хипоксична стимулация на дихателния център.
Проведените от нас специални проучвания показват, че преобладаващите идеи за отрицателното въздействие на дишането на апарата върху вътречерепното налягане нямат основа. ICP по време на механична вентилация може да се увеличи не поради простия факт на прехвърляне на пациента от спонтанна вентилация към опора на респиратора, а поради появата на борбата на пациента с респиратора. Ефектът от прехвърлянето на пациент от спонтанно дишане към изкуствена белодробна вентилация върху параметрите на мозъчната хемодинамика и мозъчната оксигенация е изследван от нас при 43 пациенти с тежка ЧМТ.
Подпомагането на дишането започна поради депресия на нивото на съзнание до ступор и кома. Нямаше признаци на дихателна недостатъчност. По време на механична вентилация, по-голямата част от пациентите показват нормализиране на церебралната артериовенозна кислородна разлика, което показва подобряване на доставката му до мозъка и облекчаване на церебралната хипоксия. При прехвърляне на пациенти от спонтанно дишане към изкуствена вентилация на белите дробове няма значителни промени в ICP и CPP.
Съвсем различна ситуация се разви, когато дихателните опити на пациента не бяха синхронизирани с респиратора. Нека подчертаем, че е необходимо да се прави разлика между две понятия. Първата концепция е асинхронното дишане на пациента и работата на респиратора, присъщи на редица съвременни режими на вентилация (по-специално BiPAP), когато спонтанното дишане и механичните вдишвания съществуват независимо един от друг. С правилния избор на параметрите на режима, тази асинхронност не е придружена от повишаване на вътрегрудното налягане и отрицателен ефект върху ICP и централната хемодинамика. Втората концепция е борбата на пациента с респиратор, която е придружена от дишането на пациента през затворен кръг на вентилатора и причинява повишаване на вътрегрудното налягане с повече от 40-50 см вода. Изкуство. „Борбата с респиратор“ е много опасна за мозъка. В нашите проучвания е получена следната динамика на невромониторинговите показатели - намаляване на церебралната артериовенозна кислородна разлика до 10-15% и увеличение на ICP до 50 mm Hg. и по-висока. Това показва развитието на мозъчна хиперемия, която причинява увеличаване на вътречерепната хипертония.
Алгоритъм за избор на параметри за вентилация.
Установяват се така наречените основни вентилационни параметри, които осигуряват потока на кислородно-въздушната смес в нормален режим на вентилация: VT = 8-10 ml/kg, FPEAK = 35-45 l/min, f = 10-12 в минута, PEEP = 5 см вода. Чл., Низходяща форма на потока. Размерът на MOF трябва да бъде 8-9 l/min. Обикновено те използват Assist Control или SIMV + Pressure Support, в зависимост от вида на респиратора. Избира се чувствителност на спусъка, която ще бъде достатъчно висока, за да не предизвика десинхронизация на пациента и респиратора. В същото време тя трябва да е достатъчно ниска, за да не предизвика автоциклиране на вентилатора. Типичната чувствителност към налягане е (-3) - (-4) cmH2O. Чл., Надолу по течението (-2) - (- 3) l/min. В резултат на това пациентът получава гарантиран минутен обем на дишане. Ако се появят допълнителни опити за дишане, респираторът увеличава подаването на кислородно-въздушната смес. Този подход е удобен и безопасен, но изисква постоянен мониторинг на стойността на MOU, paCO2, кислородно насищане на хемоглобина във венозната кръв на мозъка, тъй като съществува опасност от продължителна хипервентилация.
Що се отнася до възможните хемодинамични нарушения по време на механична вентилация, това заключение обикновено се прави въз основа на следната верига от изводи: „Механичната вентилация се извършва чрез издухване на въздух в белите дробове, така че увеличава вътрегрудното налягане, което причинява нарушения във венозното връщане към сърцето. В резултат ICP се повишава и сърдечният обем намалява. " Въпросът обаче не е толкова ясен. В зависимост от налягането в дихателните пътища, състоянието на миокарда и степента на волемия по време на механична вентилация, сърдечният дебит може да се увеличи или намали.
Следващият проблем при извършване на механична вентилация при пациенти с TBI е безопасността при използване на високо налягане в края на издишването (PEEP). Въпреки че G. McGuire и сътр. (1997) демонстрира липсата на значителни промени в ICP и CPP с увеличаване на PEEP до 5, 10 и 15 cm H2O. при пациенти с различни нива на вътречерепна хипертония проведохме наше собствено проучване. Според нашите данни през първите 5 дни на тежка TBI със стойности на PEEP до края на изтичането на 5 и 8 cm H2O. бяха отбелязани незначителни промени в ICP, което направи възможно заключението, че използването на тези PEEP стойности от гледна точка на вътречерепната хемодинамика е приемливо. В същото време нивото на PEEP е 10 см воден стълб. и по-висока при редица пациенти, значително повлияни ICP, увеличавайки го с 5 mm Hg. Изкуство. и още. Следователно такова повишаване на налягането в края на издишването може да се използва само при лека първоначална вътречерепна хипертония.